Antidépresseurs pendant la grossesse : pondérer les risques du traitement par rapport à ceux d'une dépression non traitée

Table des matières

• Points clés
• Introduction : la grande question
• Ce que disent les lignes directrices médicales
• Malformations congénitales : comprendre les chiffres
• Un regard plus approfondi : la revue systématique et méta-analyse de l'auteur
• Développement de l'enfant : ce que montrent les études à long terme
• La nouvelle étude : les résultats de Nulman et ses collègues
• Preuves antérieures du programme Motherisk
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les médecins et les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'utilisation d'antidépresseurs pendant la grossesse n'a pas été démontrée comme augmentant le risque de malformations congénitales au-dessus du taux de base de 2 % à 3 % de la population générale, sauf pour la paroxétine.
• Une méta-analyse a montré que les nourrissons exposés avaient un âge gestationnel environ 3 jours plus court et un poids de naissance inférieur de 75 grammes, mais dans des limites normales.
• Les études à long terme n'ont trouvé aucun impact négatif significatif sur le développement de l'enfant dû à une exposition prénatale aux antidépresseurs.
• La dépression non traitée pendant la grossesse est associée à des problèmes fœtaux, cognitifs et comportementaux chez les enfants, ainsi qu'à un risque plus élevé de dépression postpartum.
• La prise de décision nécessite une évaluation individualisée des risques liés aux médicaments par rapport aux risques d'une dépression non traitée, avec consentement éclairé et discussion avec le médecin.

Introduction : La grande question

Pour des millions de femmes qui prennent des antidépresseurs, découvrir qu'elles sont enceintes soulève une question immédiate et profondément personnelle : dois-je continuer à prendre ce médicament, ou est-il plus sûr pour mon bébé d'arrêter ?

La réponse n'est pas simple. Comme l'explique le Dr Meir Steiner de l'Université McMaster à Hamilton, en Ontario, dans cet éditorial, la question de savoir si le traitement de la dépression maternelle pendant la grossesse est meilleur ou pire pour l'enfant que de laisser la dépression non traitée reste largement sans réponse.

Steiner souligne qu'il ne s'agit pas seulement d'un débat théorique. La dépression, l'anxiété et le stress pendant la grossesse, en particulier aux premiers stades, sont connus pour avoir des effets néfastes sur le bébé en développement. Pourtant, de nombreuses femmes et leurs médecins s'inquiètent également des risques potentiels liés à l'exposition aux antidépresseurs. Cela crée un véritable dilemme qui nécessite une prise de décision soigneuse et individualisée.

Ce que disent les directives médicales

Au cours des cinq dernières années, plusieurs grandes organisations médicales ont publié des directives abordant cette question même. Parmi celles-ci figurent :

• L'American Psychiatric Association et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2009)
• L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins du Royaume-Uni (NICE, 2007)
• Le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2012)
• Le Black Dog Institute d'Australie (2012)

Toutes ces directives aboutissent à une conclusion similaire. Elles se terminent par une mise en garde indiquant que la décision d'utiliser des médicaments pendant la grossesse doit prendre soigneusement en compte tout risque possible associé à l'utilisation d'antidépresseurs à ce moment-là.

Cela peut sembler prudent, mais cela reflète une incertitude réelle au sein de la communauté médicale. Les preuves ne sont pas encore assez solides pour donner une réponse définitive dans l'un ou l'autre sens.

Malformations congénitales : comprendre les chiffres

Une grande partie des recherches existantes sur les antidépresseurs pendant la grossesse s'est concentrée sur deux préoccupations : le risque de malformations congénitales (malformations) et le risque d'un état temporaire semblable au sevrage chez le nouveau-né appelé syndrome de sevrage néonatal (également connu sous le nom de syndrome de retrait néonatal ou syndrome d'adaptation).

Steiner souligne une limite clé de ces recherches. Une grande partie du suivi repose sur une surveillance rétrospective par cas-témoins, une méthode dans laquelle les chercheurs examinent des cas passés. Cette approche présente des limites bien connues, notamment la difficulté à se rappeler avec précision l'utilisation des médicaments et les biais potentiels quant aux cas qui sont signalés.

Alors que disent réellement les chiffres ? Selon le Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program, le risque de malformations congénitales structurelles ou génétiques majeures aux États-Unis est d'environ 3 % de toutes les naissances. Il s'agit du risque de base que chaque grossesse comporte, indépendamment de l'utilisation de médicaments.

La bonne nouvelle, rapporte Steiner, est que :

• Il n'y a aucun rapport suggérant que l'utilisation d'antidépresseurs pendant la grossesse augmente le risque de malformations congénitales au-delà du risque général de la population de 2 % à 3 %
• Il n'y a aucune preuve que les antidépresseurs provoquent des anomalies spécifiques à un organe

Il existe toutefois une exception importante. Certains rapports suggèrent que l'antidépresseur paroxetine (nom commercial Paxil) utilisé au début de la grossesse est associé à un risque accru de défauts du septum interatrial—un type de trou dans la paroi séparant les deux cavités supérieures du cœur.

Zoom : La revue systématique et méta-analyse de l'auteur

Steiner et ses collègues ont récemment achevé une grande revue systématique et méta-analyse—un type d'étude qui combine et analyse les résultats de nombreuses études précédentes—examinant les issues de la grossesse et de l'accouchement après une exposition aux antidépresseurs. Ce travail, signé Ross et al., a été publié dans les Archives of General Psychiatry.

Plus précisément, la revue s'est concentrée sur trois résultats chez les nourrissons exposés aux antidépresseurs in utero :

1. L'âge gestationnel (durée de séjour du bébé dans l'utère)
2. Le poids de naissance
3. Les scores d’Apgar (une évaluation rapide de la santé d'un nouveau-né, mesurée à 1 et 5 minutes après la naissance)

Les résultats ont montré des associations statistiquement significatives pour les trois résultats. Mais c'est ici qu'il est important d'interpréter les chiffres avec soin. Les différences étaient remarquablement faibles :

• Âge gestationnel : environ 3 jours de moins dans le groupe exposé
• Poids de naissance : 75 grammes de moins (environ 2,6 onces, soit à peu près le poids d'une petite pomme)
• Scores d’Apgar à 1 et 5 minutes : une différence de moins d'un demi-point

De manière cruciale, les valeurs du groupe exposé se situaient généralement dans la plage normale. En d'autres termes, bien que les différences soient mesurables statistiquement, elles n'étaient pas suffisamment importantes pour être considérées comme cliniquement significatives au point d'inquiéter les parents ou les pédiatres.

Développement de l'enfant : ce que montrent les études à long terme

Peu d'études ont examiné l'image à plus long terme : ce qui arrive au développement des enfants après une exposition aux antidépresseurs avant la naissance. La poignée d'études qui existent ont examiné le fonctionnement cognitif et comportemental chez les enfants d'âge préscolaire, ainsi que le suivi à long terme jusqu'à l'adolescence et l'âge adulte.

Selon Steiner, aucune de ces études ne suggère un impact négatif significatif de l'exposition prénatale aux antidépresseurs. Deux grandes études soutiennent cette opinion :

• La cohorte nationale danoise de naissances (Pedersen et al., 2010) n'a trouvé aucun retard dans le développement des étapes normales à 6 et 19 mois
• L'étude norvégienne sur la mère et l'enfant (Nordeng et al., 2012) a rapporté des résultats tout aussi rassurants

Mais voici l'autre aspect de la question. Steiner souligne qu'il existe de nombreuses preuves que l'anxiété, la dépression et particulièrement le stress pendant la grossesse—surtout au début de la gestation—peuvent avoir des effets néfastes sur :

• La maturation fœtale
• Performances cognitives pendant la petite enfance
• Apprentissage et mémoire chez les enfants de 6 à 8 ans

Cela crée un paradoxe : la condition elle-même traitée peut causer des dommages si elle reste non traitée.

La nouvelle étude : les résultats de Nulman et ses collègues

Dans ce numéro de l'American Journal of Psychiatry, Nulman et ses collègues du Programme Motherisk à l'Hôpital pour enfants malades de Toronto présentent de nouvelles données sur le développement neurologique à long terme des enfants exposés à deux types d'antidépresseurs—venlafaxine (un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ou IRSN) et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)—par rapport aux enfants de mères souffrant d'une dépression non traitée.

Les résultats sont frappants :

• Les résultats n'ont montré aucun effet des médicaments antidépresseurs sur les résultats intellectuels ou comportementaux des enfants
• Au contraire, la dépression non traitée était associée à un risque plus élevé que la mère développe une dépression postpartum
• L'exposition prénatale et infantile à la dépression maternelle était associée à des problèmes comportementaux chez les enfants et peut augmenter le risque de psychopathologie à long terme (troubles de santé mentale)

En termes simples : l'étude de Nulman n'a montré aucun effet du médicament sur les résultats intellectuels ou comportementaux des enfants, tandis que la dépression maternelle était liée à des problèmes comportementaux ; savoir si le traitement est meilleur ou pire pour l'enfant que la dépression non traitée reste principalement sans réponse.

Preuves antérieures du Programme Motherisk

Ce n'est pas la première fois que ce groupe de recherche rapporte de tels résultats. Dix ans plus tôt, en 2002, le même groupe Motherisk avait publié une étude prospective et contrôlée avec des résultats remarquablement similaires.

Dans cette étude antérieure, Nulman et ses collègues ont trouvé que l'exposition à les antidépresseurs tricycliques ou à fluoxetine (nom commercial Prozac) tout au long de la grossesse était :

• Non associée à une cognition déficiente
• Non associée à des retards dans le développement du langage
• Non associée à des problèmes de tempérament chez les enfants en âge préscolaire et au début de l'âge scolaire

Pendant ce temps, la dépression maternelle était associée à un niveau plus faible de cognition et de langage chez les enfants. La constance de ces résultats sur une décennie, couvrant à la fois les antidépresseurs plus anciens et plus récents, offre une rassurance croissante quant à la sécurité du médicament par rapport aux risques d'une maladie non traitée.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les médecins et les patients

Cela signifie-t-il que chaque femme enceinte souffrant de dépression devrait se voir prescrire un antidépresseur ? Pas exactement. Steiner offre plusieurs mises en garde importantes.

Malgré les preuves encourageantes, les professionnels de santé doivent garder à l'esprit que l'indication pour prescrire des antidépresseurs pendant la grossesse doit être convaincante. Cela signifie :

1. Il est crucial d'établir un diagnostic psychiatrique approprié (appelé formellement diagnostic de l'axe I) avant de commencer ou de poursuivre le traitement
2. Il est important d'évaluer le degré de détresse et le poids de la maladie que la femme enceinte subit réellement
3. Il est primordial d'avoir une discussion franche avec la patiente — et, chaque fois que possible, en présence de son partenaire — sur les avantages et les inconvénients de l'utilisation des antidépresseurs pendant la grossesse, en vous basant sur les preuves disponibles les plus récentes
4. Le clinicien doit obtenir le consentement éclairé de la patiente ou du couple

En d'autres termes, les antidépresseurs ne doivent pas être prescrits à la légère pendant la grossesse, mais ils ne doivent pas non plus être withhold lorsqu'ils sont véritablement nécessaires. La décision nécessite une prise de décision partagée et individualisée.

Limites de l'étude

Cet éditorial lui-même n'est pas un essai clinique, et il est important d'en comprendre les limites :

• Les conclusions s'appuient sur le corpus de recherches existant, dont une grande partie repose sur des données observationnelles plutôt que sur des essais contrôlés randomisés
• La surveillance rétrospective par études cas-témoins, couramment utilisée pour surveiller les malformations congénitales, présente des limites inhérentes, notamment un biais de rappel et un biais de déclaration
• L'auteur note que la question de savoir si le traitement par antidépresseurs est meilleur ou pire que la dépression maternelle non traitée reste largement sans réponse, ce qui signifie que même les résultats rassurants doivent être considérés dans le contexte d'une incertitude scientifique persistante

La réalité est que les essais contrôlés randomisés sur les antidépresseurs pendant la grossesse soulèveraient des préoccupations éthiques majeures, de sorte que les chercheurs doivent s'appuyer sur de grandes cohortes observationnelles et des méta-analyses pour reconstituer le tableau clinique.

Recommandations pour les patientes

Si vous êtes enceinte ou prévoyez de le devenir et que vous prenez un antidépresseur — ou si vous présentez des symptômes de dépression pendant la grossesse — voici ce que suggèrent les preuves actuelles :

1. Ne cessez ni ne modifiez votre médicament sans en avoir d'abord parlé à votre médecin. L'arrêt brutal peut provoquer des symptômes de sevrage et une rechute de la dépression, ce qui comporte ses propres risques.
2. Ayez un échange éclairé avec votre professionnel de santé. Discutez de l'antidépresseur spécifique que vous prenez, de la posologie et de vos antécédents personnels de dépression. La paroxetine (Paxil) peut présenter un risque légèrement plus élevé d'une malformation cardiaque spécifique, de sorte que des options alternatives peuvent valoir la peine d'être discutées.
3. Connaissez le risque de base. Le risque général dans la population de malformations congénitales majeures est d'environ 2 % à 3 %, et les études à ce jour n'ont pas montré que les antidépresseurs augmentent ce risque globalement.
4. Comprenez que la dépression non traitée a de l'importance. La dépression, l'anxiété et le stress pendant la grossesse sont liés à des problèmes de développement fœtal, aux performances cognitives chez le nourrisson et à des troubles d'apprentissage et de mémoire chez l'enfant.
5. Prenez la dépression non traitée au sérieux. La dépression non traitée est associée à un risque plus élevé de dépression postpartum, et les enfants exposés à une dépression maternelle présentent un risque plus élevé de problèmes comportementaux et de difficultés de santé mentale à long terme.
6. Considérez l'ensemble du tableau. La décision ne se résume pas simplement à « médicament contre aucun médicament ». Il s'agit de peser les risques du traitement contre les risques d'une maladie non traitée — pour vous et votre enfant.

Chaque grossesse est unique, tout comme l'histoire de santé mentale de chaque femme. La meilleure décision sera celle prise en collaboration entre vous et un professionnel de santé de confiance, avec la participation de votre partenaire chaque fois que possible.

Questions fréquemment posées

Dois-je arrêter de prendre mon antidépresseur si j'apprends que je suis enceinte ?

Ne cessez ni ne modifiez votre traitement sans en avoir d'abord parlé à votre médecin. L'arrêt brutal peut provoquer des symptômes de sevrage et une rechute dépressive, qui comporte ses propres risques. Ayez un échange éclairé avec votre professionnel de santé concernant l'antidépresseur spécifique, la posologie et vos antécédents personnels.

La prise d'antidépresseurs pendant la grossesse augmente-t-elle le risque de malformations congénitales ?

Les études à ce jour n'ont pas montré que l'utilisation d'antidépresseurs augmentait le risque global de malformations congénitales majeures au-dessus du risque de la population générale, d'environ 2 % à 3 %. Il y a une exception : certains rapports associent la prise de paroxetine (Paxil) au début de la grossesse à un risque légèrement plus élevé d'une malformation cardiaque spécifique. Discutez des alternatives avec votre médecin.

Quels sont les risques d'une dépression non traitée pendant la grossesse ?

La dépression, l'anxiété et le stress non traités pendant la grossesse peuvent nuire au développement fœtal, aux performances cognitives chez le nourrisson, ainsi qu'à l'apprentissage et à la mémoire durant l'enfance. La dépression non traitée augmente également le risque pour la mère de développer une dépression postpartum et le risque pour les enfants de présenter des problèmes comportementaux et des difficultés de santé mentale à long terme.

Les antidépresseurs affectent-ils le poids de naissance ou l'âge gestationnel du bébé ?

Une revue systématique et méta-analyse a mis en évidence de petites différences : un âge gestationnel environ 3 jours plus court et un poids de naissance 75 grammes inférieur chez les nourrissons exposés. Ces valeurs se situaient généralement dans la plage normale, de sorte que les différences étaient statistiquement mesurables mais pas cliniquement significatives au point d'inquiéter les parents ou les pédiatres.

Les antidépresseurs affectent-ils le développement à long terme de l'enfant ?

Des études à long terme, notamment la cohorte nationale danoise de naissances et l'étude norvégienne sur les mères et les enfants, n'ont trouvé aucun impact négatif significatif sur le développement. Une nouvelle étude menée par Nulman et ses collègues n'a trouvé aucun effet des médicaments sur les résultats intellectuels ou comportementaux, mais la dépression maternelle non traitée a été associée à des problèmes comportementaux.

Est-il préférable de prendre des antidépresseurs ou de laisser la dépression non traitée pendant la grossesse ?

L'éditorial indique que cette question reste largement sans réponse, mais les preuves suggèrent que la dépression elle-même semble constituer une menace plus grande pour la santé mentale à long terme de l'enfant que le médicament. La décision nécessite de peser les risques des deux côtés et de faire un choix individualisé avec votre médecin et votre partenaire.

Comment dois-je décider si je dois prendre des antidépresseurs pendant la grossesse ?

Discutez-en avec votre médecin : établissez un diagnostic psychiatrique approprié, évaluez le degré de détresse et ayez une discussion franche sur les avantages et les inconvénients basée sur les preuves récentes. Impliquez votre partenaire si possible, et donnez votre consentement éclairé. Les antidépresseurs ne doivent pas être prescrits à la légère, mais ne doivent pas non plus être withhold lorsqu'ils sont véritablement nécessaires.

Dois-je obtenir un deuxième avis concernant la poursuite des antidépresseurs pendant la grossesse ?

Une femme enceinte prenant des antidépresseurs — ou les envisageant pour une dépression — devrait chercher un deuxième avis si elle ou son médecin ne sont pas sûrs de continuer, d'arrêter ou de changer de médicament. La décision doit équilibrer de petites différences, principalement dans la plage normale, concernant les résultats de naissance (environ 3 jours de gestation en moins, 75 grammes de poids de naissance en moins) contre les risques réels d'une dépression non traitée, y compris des taux plus élevés de dépression postpartum et des problèmes comportementaux chez l'enfant. Parce que la paroxetine peut comporter un risque légèrement plus élevé d'une malformation cardiaque spécifique, un deuxième avis peut aider à explorer les alternatives. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Cet article adapté aux patients est basé sur l'éditorial peer-reviewed suivant :

Title: "Prenatal Exposure to Antidepressants: How Safe Are They?"

Publication: American Journal of Psychiatry, 169(11):1130–1132, November 2012

DOI: 10.1176/appi.ajp.2012.12081126

Key studies referenced in this editorial:

• Yonkers KA, et al. (2009). La prise en charge de la dépression pendant la grossesse : rapport APA/ACOG. General Hospital Psychiatry, 31:403–413.
• NICE (2007). Santé mentale prénatale et postnatale : la directive du NICE.
• SIGN (2012). Prise en charge des troubles de l'humeur périnataux.
• Black Dog Institute (2012). Sécurité des antidépresseurs pendant la grossesse et l'allaitement.
• CDC (2008). Mise à jour sur la prévalence globale des malformations congénitales majeures — Atlanta, Géorgie, 1978–2005. MMWR, 57:1–5.
• Bérard A, et al. (2007). Exposition au premier trimestre à la paroxétine et risque de malformations cardiaques. Birth Defects Research, 80:18–27.
• Bakker MK, et al. (2010). Utilisation de paroxétine au premier trimestre et malformations cardiaques congénitales. Birth Defects Research, 88:94–100.
• El Marroun H, et al. (2012). Utilisation maternelle d'ISRS, croissance fœtale et issues de naissance défavorables. Archives of General Psychiatry, 69:706–714.
• Occhiogrosso M, et al. (2012). Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né et ISRS. American Journal of Psychiatry, 169:134–140.
• Ross LE, et al. (à paraître). Effets du traitement antidépresseur prénatal sur les issues de grossesse et d'accouchement : une revue systématique et méta-analyse. Archives of General Psychiatry.
• Pedersen LH, et al. (2010). Exposition fœtale aux antidépresseurs et développement normal des étapes clés à 6 et 19 mois. Pediatrics, 125:e600–e608.
• Nordeng H, et al. (2012). Issue de grossesse après exposition aux antidépresseurs. Journal of Clinical Psychopharmacology, 32:186–194.
• Sandman CA, et al. (2012). Exposition au stress psychobiologique prénatal. Neuroendocrinology, 95:8–21.
• Buss C, et al. (2011). Anxiété spécifique à la grossesse chez la mère et fonction exécutive de l'enfant à 6–9 ans. Stress, 14:665–676.
• Nulman I, et al. (2012). Neurodéveloppement des enfants après exposition prénatale à la venlafaxine, aux ISRS ou à une dépression maternelle non traitée. American Journal of Psychiatry, 169:1165–1174.
• Nulman I, et al. (2002). Développement de l'enfant après exposition aux antidépresseurs tricycliques ou à la fluoxétine tout au long de la vie fœtale. American Journal of Psychiatry, 159:1889–1895.

Conflict of interest disclosure: Dr. Steiner has served as a consultant for AstraZeneca, Azevan, Bayer Schering, Lundbeck, Servier, and Wyeth; has received grants or research support from AstraZeneca, the Canadian Institutes of Health Research, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer, and Wyeth; and has received honoraria from AstraZeneca, Azevan, Ortho-McNeil, and the Society for Women's Health Research.

Cet article adapté aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs et est destiné uniquement à des fins éducatives. Il ne remplace pas les conseils médicaux professionnels, le diagnostic ou le traitement. Consultez toujours votre médecin ou un autre professionnel de santé qualifié pour toute question concernant un état médical.