Comprendre la pullulation microbienne de l'intestin grêle (SIBO) : Un guide complet pour les patients

Table des matières

• Points clés
• Introduction : Qu'est-ce que la SIBO ?
• Définir la SIBO : Symptômes et critères de diagnostic
• Comment la SIBO est-elle diagnostiquée ?
• Tests respiratoires : L'approche non invasive
• Aspiration et culture de l'intestin grêle
• Techniques diagnostiques plus récentes
• Recommandations cliniques pour des affections spécifiques
• Options de traitement pour la SIBO
• Prévention et récurrence
• Limitations de la recherche actuelle
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La SIBO est une pullulation excessive de bactéries dans l'intestin grêle provoquant des ballonnements, des gaz et des douleurs abdominales.
• Le diagnostic utilise des tests respiratoires pour l'hydrogène/le méthane ou la culture d'aspirat intestinal (≥10³ unités formant colonie/mL).
• La pullulation de méthane est appelée IMO, et non SIBO, car les méthanogènes sont des archées.
• Les antibiotiques traitent la pullulation microbienne de l'intestin grêle, mais traiter la cause sous-jacente est essentiel pour la prévention.
• Les tests respiratoires ont une précision variable ; leur accord avec la culture d'aspirat n'est que d'environ 65 %.

Introduction : Qu'est-ce que la pullulation microbienne de l'intestin grêle ?

La pullulation microbienne de l'intestin grêle, communément appelée SIBO, est reconnue comme une affection médicale depuis de nombreuses décennies. Le concept fondamental est que le petit intestin (intestin grêle) normal présente des niveaux de colonisation microbienne plus faibles par rapport au côlon (gros intestin), et que cet équilibre normal est considérablement altéré dans la pullulation microbienne de l'intestin grêle.

En termes simples, la pullulation microbienne de l'intestin grêle est définie comme la présence d'un nombre excessif de bactéries dans le petit intestin qui provoquent des symptômes gastro-intestinaux (GI). Ces bactéries sont généralement des coliformes, que l'on trouve habituellement dans le côlon et qui comprennent principalement des espèces aérobies et anaérobies à Gram négatif qui fermentent les glucides et produisent du gaz.

Depuis la fin des années 1990, il y a eu un regain d'intérêt pour la recherche sur la pullulation microbienne de l'intestin grêle, qui a été encore renforcé par la connaissance croissante du microbiome intestinal et de ses rôles dans la santé et la maladie humaines. Une série d'articles ont lié la pullulation microbienne de l'intestin grêle à de nombreuses affections, notamment :

• Syndrome de l'intestin irritable (SII)
• Maladie inflammatoire chronique de l'intestin
• Sclérodermie systémique
• Troubles de la motilité
• Cirrhose
• Foie gras
• Syndrome post-gastrectomie (une affection qui peut survenir après une chirurgie d'ablation de l'estomac)
• Une variété d'autres affections

Bien que ces constatations soient importantes, un document de consensus récent a identifié plusieurs forces et faiblesses dans les travaux publiés dans ce domaine. À cet égard, des efforts sont en cours pour réévaluer les critères de diagnostic de la pullulation microbienne de l'intestin grêle et définir les méthodes optimales de test diagnostique pour identifier cette affection.

Par ailleurs, le traitement de la pullulation microbienne de l'intestin grêle a été largement empirique, c'est-à-dire basé sur l'expérience clinique plutôt que sur des essais scientifiques rigoureux, et n'a pas fait l'objet d'un examen approfondi par des essais cliniques parrainés. Cette ligne directrice fournit une évaluation fondée sur les preuves de la littérature et évalue les besoins non satisfaits actuels dans la recherche sur la pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Définition de la pullulation microbienne de l'intestin grêle : Symptômes et critères de diagnostic

La pullulation microbienne de l'intestin grêle peut être définie de manière la plus inclusive comme un syndrome clinique de symptômes gastro-intestinaux causés par la présence d'un nombre excessif de bactéries dans le petit intestin. Cette définition implique qu'il doit y avoir une charge bactérienne mesurable et excessive dans le petit intestin, et que cette pullulation microbienne a entraîné des signes et/ou des symptômes GI spécifiques.

Par exemple, la fermentation pathologique des nutriments qui seraient normalement complètement absorbés dans le petit intestin pourrait entraîner la production d'un excès de gaz et de ballonnements. La mesure objective des bactéries dans le petit intestin a été initialement réalisée par culture quantitative d'aspirats obtenus à partir du petit intestin proximal, de manière similaire à la façon dont une culture urinaire est utilisée pour diagnostiquer une infection des voies urinaires.

Cependant, le seuil de coupure pour la définition d'une culture positive a été controversé, tant dans la littérature publiée que parmi les experts du domaine. Le dernier consensus nord-américain a établi que la littérature indique plus précisément un nombre de colonies bactériennes de ≥10³ unités formant colonie par millilitre (UFC/mL) dans un aspirat duodénal/jéjunal comme diagnostique de la pullulation microbienne de l'intestin grêle. Cela est basé sur une compilation de la littérature parmi des sujets normaux dans les essais.

Des preuves suggèrent que les symptômes les plus couramment décrits chez les patients atteints de pullulation microbienne de l'intestin grêle incluent :

• Douleurs abdominales
• Ballonnements
• Gaz
• Distension abdominale
• Flatulences
• Diarrhée

Ces symptômes sont présents chez plus des deux tiers des patients. Dans les cas graves, des carences nutritionnelles, notamment en vitamine B12, en vitamine D et en fer, peuvent survenir, mais dans la plupart des cas, elles sont subtiles ou indétectables. Certains patients peuvent également présenter de la fatigue et une mauvaise concentration.

Cependant, aucun symptôme ne peut être spécifiquement attribué à la pullulation microbienne de l'intestin grêle. Les symptômes simulent souvent d'autres diagnostics tels que le syndrome de l'intestin irritable, la diarrhée fonctionnelle, la dyspepsie fonctionnelle ou les ballonnements. Cela est dû en partie à la présentation variée des patients atteints de pullulation microbienne de l'intestin grêle et au nombre de facteurs de risque sous-jacents qui peuvent conduire au développement de cette condition.

Par exemple, chez un patient atteint de pancréatite chronique, il est difficile de déterminer si la diarrhée résulte d'une insuffisance exocrine (manque d'enzymes digestives) ou d'une pullulation microbienne de l'intestin grêle concomitante, et dans quelle mesure les symptômes sont liés à l'insuffisance pancréatique par rapport à la pullulation microbienne de l'intestin grêle. De même, chez les patients atteints de maladie de Crohn, en particulier ceux ayant subi une résection de la valve iléocæcale, les symptômes de douleurs abdominales, de ballonnements et de diarrhée pourraient résulter d'une pullulation microbienne de l'intestin grêle par rapport à une inflammation active, d'un malabsorption des acides biliaires ou de sténoses postopératoires.

Une étude de Jacobs et al. a obtenu des cultures duodénales aérobies et anaérobies chez des sujets subissant une manométrie antroduodénale (un test qui mesure la pression dans l'estomac et le duodénum) et a comparé 38 sujets avec une pullulation microbienne de l'intestin grêle à culture positive à 74 sujets avec une pullulation microbienne de l'intestin grêle à culture négative. L'étude a rapporté aucune différence dans l'intensité, la fréquence et la durée des douleurs abdominales ou dans les ballonnements, la sensation de plénitude, les rots, la dyspepsie, les nausées, les vomissements, la diarrhée et les gaz entre les deux groupes.

Par conséquent, une attention particulière doit être portée non seulement au profil des symptômes du patient, mais aussi aux facteurs de risque de pullulation microbienne de l'intestin grêle et à tout antécédent de tentatives précédentes pour traiter d'autres conditions sous-jacentes lors de l'évaluation de la pullulation microbienne de l'intestin grêle comme diagnostic possible.

Comment la pullulation microbienne de l'intestin grêle est-elle diagnostiquée ?

Il existe deux approches principales pour diagnostiquer la pullulation microbienne de l'intestin grêle : le test respiratoire et l'aspiration de l'intestin grêle avec culture. Chaque méthode a ses propres avantages, limites et critères spécifiques d'interprétation.

Les signes et/ou symptômes de la pullulation microbienne de l'intestin grêle peuvent provenir de la malabsorption des nutriments, de l'altération de la perméabilité intestinale, de l'inflammation et/ou de l'activation immunitaire qui résulte de la fermentation bactérienne pathologique au sein de l'intestin grêle. Ces symptômes peuvent inclure, mais ne se limitent pas à, des nausées, des ballonnements, des flatulences, une distension abdominale, des crampes abdominales, des douleurs abdominales, une diarrhée et/ou une constipation.

Dans les cas extrêmes, les signes peuvent inclure la statorrhée (selles grasses), une perte de poids, une anémie, des carences en vitamines liposolubles et/ou une inflammation muqueuse de l'intestin grêle. Ceux-ci sont généralement associés à des causes extraordinaires de pullulation microbienne de l'intestin grêle telles que des boucles aveugles iatrogènes (post-chirurgicales) ou la sclérodermie.

Test respiratoire : l'approche non invasive

La mesure quantitative de l'hydrogène et/ou du méthane dans l'haleine est un test relativement peu coûteux, non invasif, facile et largement disponible. Étant donné que la définition clinique de la pullulation microbienne de l'intestin grêle est imprécise en l'absence de résultats rapportés par les patients validés, l'utilisation du test respiratoire pour la pullulation microbienne de l'intestin grêle est reconnue comme un concept clé mais pas comme une recommandation formelle graduée.

De nouveaux kits d'envoi à domicile sont désormais disponibles pour les tests à domicile des patients qui ne peuvent pas voyager ou qui vivent dans des zones reculées. Souvent, ces kits sont adressés à des laboratoires certifiés selon la Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) et disposent par conséquent d'une supervision de validation et d'étalonnage plus stricte que celle des cabinets cliniques. Cependant, les précautions alimentaires avant le test, l'ingestion du substrat et la collecte de l'échantillon respiratoire ont lieu à domicile dans un environnement qui peut ne pas être strictement contrôlé.

Le principe des tests respiratoires est que les cellules humaines sont incapables de produire des gaz hydrogène et méthane. Par conséquent, si ces gaz peuvent être détectés dans les échantillons d'haleine, cela doit signifier une autre source, telle que la fermentation des glucides par les microbes dans l'intestin, leur absorption subséquente dans le sang et leur expiration à travers les poumons.

Ce principe a conduit au développement de plusieurs tests respiratoires basés sur des substrats glucidiques. Ici, après l'ingestion d'une charge glucidique et son exposition aux bactéries, le sucre est rapidement fermenté pour produire du gaz hydrogène ainsi que des acides gras à chaîne courte. Les archées méthanogènes (micro-organismes unicellulaires distincts des bactéries) utilisent à leur tour l'hydrogène comme substrat pour la production de méthane.

Une augmentation des concentrations d'hydrogène dans les échantillons respiratoires facilite le diagnostic de pullulation microbienne de l'intestin grêle, tandis que le Consensus nord-américain recommande que la présence de niveaux de méthane ≥10 ppm (parties par million) soit diagnostique d'une pullulation des méthanogènes intestinaux. Cependant, certains experts recommandent une augmentation de 10 ppm dans les niveaux de méthane.

Avant le test respiratoire, il est recommandé aux patients de :

1. Éviter l'utilisation d'antibiotiques pendant 4 semaines
2. Éviter les agents prokinétiques et les laxatifs pendant au moins 1 semaine
3. Éviter les aliments fermentescibles (par exemple, les glucides complexes) la veille du test respiratoire
4. Jeûner pendant 8 à 12 heures avant le test
5. Éviter de fumer pendant le test respiratoire
6. Minimiser l'effort physique pendant le test

Le Consensus nord-américain recommande d'administrer 75 g de glucose ou 10 g de lactulose, pris avec ou suivis d'une tasse d'eau (environ 250 mL). Les échantillons respiratoires doivent être mesurés pour l'hydrogène et le méthane.

Une augmentation des concentrations d'hydrogène de ≥20 ppm par rapport à la valeur initiale dans les 90 à 120 minutes est recommandée pour être diagnostique de pullulation microbienne de l'intestin grêle. Bien que le méthane soit de plus en plus important et reconnu, il pose un problème de nomenclature dans le cadre de la pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Pour le méthane, une concentration de ≥10 ppm à tout moment pendant le test est indicative d'une colonisation par les méthanogènes. Cependant, les méthanogènes ne sont pas des « bactéries » (représentant le « B » dans la pullulation microbienne de l'intestin grêle) mais appartiennent au domaine des Archées et peuvent également proliférer dans le côlon, pas seulement dans l'intestin grêle. À cet égard, les auteurs des lignes directrices ont proposé un nouveau terme, pullulation des méthanogènes intestinaux (PMI), pour les méthanogènes plutôt que la pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Indépendamment de la nomenclature, un changement ou un niveau mesuré d'hydrogène ou de méthane qui reste en dessous des seuils mentionnés ci-dessus doit être considéré comme un test négatif. Lors de l'utilisation de lactulose comme substrat, un pic initial dû à une pullulation bactérienne dans l'intestin grêle suivi d'un deuxième pic dû à la fermentation bactérienne colique a été décrit. Cependant, selon la nouvelle déclaration de consensus, un deuxième pic n'est pas requis, mais le premier pic doit se produire dans les 90 minutes suivant l'administration du substrat pour que le test soit considéré comme positif.

Selon une revue systématique par Khoshini et al., la sensibilité du test respiratoire au lactulose a varié de 31 % à 68 % et la spécificité de 44 % à 100 %, tandis que la sensibilité du test respiratoire au glucose a varié de 20 % à 93 % et la spécificité de 30 % à 86 % par rapport aux cultures d'aspirats de l'intestin grêle.

Récemment, l'utilisation du fructose comme substrat monosaccharidique pour les personnes diabétiques présentant une pullulation microbienne de l'intestin grêle suspectée a été évaluée, car une charge de 75 g de glucose peut provoquer une hyperglycémie aiguë et une dysmotilité intestinale et potentiellement influencer les résultats du test respiratoire. Dans cette étude, par rapport aux aspirats duodénaux, l'utilisation d'une solution de fructose comme substrat chez les personnes diabétiques a donné une sensibilité, une spécificité et une précision diagnostiques similaires (48 %, 71 % et 58 %, respectivement) pour le diagnostic de pullulation microbienne de l'intestin grêle par rapport à la solution de glucose chez les personnes non diabétiques. Bien que non étudié, le lactulose pourrait être préféré pour les sujets diabétiques en tant que glucide non absorbé.

En plus de l'hydrogène et du méthane, le sulfure d'hydrogène (H₂S) est un autre gaz produit par les bactéries intestinales, mais un système de test commercial n'est pas encore disponible. Une étude récente a évalué le rôle du H₂S chez les patients subissant une évaluation pour une pullulation microbienne de l'intestin grêle. Cependant, une valeur seuil pour le diagnostic de pullulation microbienne de l'intestin grêle à l'aide du gaz H₂S doit être validée et son utilité déterminée.

Aspiration et culture de l'intestin grêle

L'aspirat et la culture de l'intestin grêle sont souvent considérés comme l'étalon-or pour le diagnostic de pullulation microbienne de l'intestin grêle. Des techniques standardisées pour la collecte aseptique d'échantillons d'aspirat de l'intestin grêle font défaut, car les méthodes diffèrent concernant le placement du dispositif pour l'aspiration de l'échantillon, la quantité de fluide collectée, et la manipulation de l'échantillon et la culture ultérieure.

En général, lors d'une endoscopie haute, une intubation profonde duodénale peut être réalisée tout en minimisant l'aspiration pendant l'insertion de l'endoscope par la bouche et l'estomac et en empêchant la contamination croisée des sécrétions provenant de l'extérieur du duodénum. Dans une technique, un cathéter Liguory de 2 mm (COOK Medical, Bloomington, IN) avec plusieurs orifices latéraux est passé à travers le canal de biopsie d'un endoscope haute dans les troisième et quatrième portions du duodénum.

En utilisant une aspiration douce, environ 3 à 5 mL de fluide duodénal sont aspirés, et l'échantillon est envoyé à un laboratoire de microbiologie pour culture aérobie et anaérobie. Le port de gants stériles par l'endoscopiste et l'assistant lors de l'assemblage du cathéter et de la collecte des échantillons, ainsi que le placement d'un bouchon stérile sur la seringue, sont tous des composants clés pour une collecte et une manipulation appropriées des spécimens.

Une fois obtenu, l'échantillon doit être transféré rapidement à un laboratoire de microbiologie pour un traitement rapide des cultures aérobies et anaérobies. Il est important de communiquer avec le personnel du laboratoire concernant l'utilisation des milieux appropriés et de ne pas rapporter les résultats comme positifs ou négatifs, mais de décrire la croissance des organismes par un compte précis de colonies en UFC/mL.

Historiquement, un niveau de ≥10⁵ UFC/mL avait été utilisé pour identifier une infection bactérienne pathologique chez l'humain, y compris un diagnostic de pullulation microbienne de l'intestin grêle. Cependant, dans le cas de la pullulation microbienne de l'intestin grêle, ce seuil semble trop strict et manque de validation. Les témoins sains ont <10³ UFC/mL dans l'intestin grêle, et des concentrations supérieures à 10⁵ UFC sont presque exclusivement observées chez les patients ayant subi une gastrectomie (chirurgie d'ablation de l'estomac). Ces niveaux provenaient souvent de patients ayant subi des interventions de Billroth I ou II (types de chirurgie de l'estomac) et de boucles aveugles ou de segments de stase intestinale hors de continuité avec le flux digestif.

Par conséquent, une concentration de ≥10³ UFC/mL est désormais généralement considérée comme diagnostique de la pullulation microbienne de l'intestin grêle et a été recommandée par le Consensus nord-américain.

Le diagnostic de la pullulation microbienne de l'intestin grêle par aspiration et culture de l'intestin grêle est long, coûteux et constitue une procédure invasive qui nécessite une sédation et comporte les risques habituels de l'endoscopie, mais elle est techniquement simple et peut être réalisée largement en dehors des centres de référence spécialisés ou des environnements de recherche. Dans une étude, l'accord diagnostique des aspirats de l'intestin grêle avec les tests respiratoires était d'environ 65 %, indiquant que l'utilisation d'une seule méthode de test peut ne pas permettre de poser un diagnostic définitif de pullulation microbienne de l'intestin grêle et qu'un complément d'examens peut être nécessaire, en particulier chez les patients présentant des symptômes persistants et une forte probabilité de pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Nouvelles techniques diagnostiques

Bien que les données publiées soient limitées, il existe une liste croissante d'études évaluant la pullulation microbienne de l'intestin grêle par séquençage du gène ARN ribosomique 16S (ARNr) dans une cohorte de sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable. Dans une étude, le séquençage d'une petite cohorte de sujets a révélé une diversité microbienne plus faible dans le duodénum chez les sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable par rapport aux sujets sans cette pathologie.

Les résultats les plus significatifs étaient :

• Augmentations de Escherichia/Shigella (P = 0,005) et Aeromonas (P = 0,051)
• Diminutions de Acinetobacter (P = 0,024), Citrobacter (P = 0,031) et Microvirgula (P = 0,036)

Dans une autre étude, Kerckhoffs et al. ont trouvé des niveaux plus élevés de Pseudomonas dans l'intestin grêle des sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable par rapport aux témoins sains. Ces résultats ont été confirmés dans les échantillons fécaux de la même cohorte.

Dans la plus grande étude à ce jour, le séquençage a permis de valider la pullulation microbienne de l'intestin grêle comme >10³ UFC/mL par culture sur gélose MacConkey sur la base de la corrélation avec les symptômes, le séquençage et les résultats des tests respiratoires. Dans la même étude, l'utilisation d'un seuil de >10³ UFC/mL était également corrélée à un test respiratoire à l'hydrogène positif (c'est-à-dire une augmentation de l'hydrogène ≥20 ppm au-dessus de la valeur de base) à 90 minutes et était également corrélée aux symptômes cliniques de ballonnements et d'urgence fécale.

Une autre étude a séquencé les microbes dans des échantillons duodénaux et des biopsies rectales de sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable et de témoins, et a également trouvé un nombre plus élevé de bactéries dans l'intestin grêle chez les sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable. Cependant, une étude sur des aspirats jéjunals utilisant la culture et la PCR des gènes ARNr 16S n'a trouvé aucune corrélation significative entre les résultats du test respiratoire au glucose et les niveaux bactériens. Des études à grande échelle sont actuellement en cours pour évaluer cela davantage.

Il est reconnu que les tests respiratoires actuels ont une faible sensibilité et spécificité et que des études de validation supplémentaires sont nécessaires pour la standardisation. Le test respiratoire au lactulose a été critiqué pour ses valeurs faussement positives élevées (en raison du transit accéléré et de la fermentation colique chez certains individus), et le test respiratoire au glucose a été critiqué pour être absorbé dans le duodénum proximal et avoir par conséquent une faible sensibilité pour détecter la pullulation microbienne de l'intestin grêle distal, en d'autres termes, manquer la pullulation dans l'intestin grêle distal.

Une technologie unique de capsule ingérée par voie orale est également en développement qui peut mesurer l'hydrogène et le dioxyde de carbone in vivo après l'ingestion d'un repas glucidique et pourrait fournir une meilleure alternative aux techniques actuelles de mesure de l'hydrogène respiratoire. D'autres technologies de capsules capables d'échantillonner les bactéries de l'intestin grêle (système de détection de capsule de l'intestin grêle) émergent également, et ces technologies pourraient fournir une évaluation plus directe et précise de la pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Recommandations cliniques pour des conditions spécifiques

La ligne directrice fournit des recommandations spécifiques sur quand tester la pullulation microbienne de l'intestin grêle dans diverses populations de patients. Ces recommandations sont classées en fonction de la qualité des preuves et de la force de la recommandation.

Recommandation 1 : Test chez les patients atteints du syndrome de l'intestin irritable

Nous suggérons l'utilisation du test respiratoire (hydrogène au glucose ou hydrogène au lactulose) pour le diagnostic de la pullulation microbienne de l'intestin grêle chez les patients atteints du syndrome de l'intestin irritable (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible).

Le syndrome de l'intestin irritable est l'une des conditions les plus couramment évaluées avec des liens avec la pullulation microbienne de l'intestin grêle, ce qui a permis de classer cette association dans cette ligne directrice. Bien que le taux de pullulation microbienne de l'intestin grêle dans le syndrome de l'intestin irritable soit débattu, les méta-analyses suggèrent que jusqu'à 78 % des sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable souffrent de pullulation microbienne de l'intestin grêle. Bien qu'il reste une question de cause ou d'effet dans le syndrome de l'intestin irritable, il y a peu de controverse sur le fait qu'un sous-ensemble de sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable ont une pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Recommandation 2 : Test dans les troubles de la motilité

Nous suggérons d'utiliser les tests respiratoires au glucose hydrogène ou au lactulose hydrogène pour le diagnostic de la pullulation microbienne de l'intestin grêle chez les patients symptomatiques présentant des troubles suspects de la motilité (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible).

Les troubles de la motilité affectent le mouvement normal des aliments à travers le tube digestif. Lorsque la motilité est altérée, les bactéries peuvent s'accumuler dans l'intestin grêle, entraînant une pullulation microbienne de l'intestin grêle.

Recommandation 3 : Dépistage après une chirurgie abdominale

Nous suggérons de dépister la pullulation microbienne de l'intestin grêle à l'aide de tests respiratoires au glucose hydrogène ou au lactulose hydrogène chez les patients symptomatiques (douleurs abdominales, gaz, ballonnements et/ou diarrhée) ayant antérieurement subi une chirurgie abdominale luminaire (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible).

La chirurgie sur le tractus gastro-intestinal peut altérer l'anatomie normale et la motilité, créant des conditions favorables à une pullulation bactérienne.

Recommandation 4 : Dépistage chez les patients sous inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Nous suggérons de ne pas utiliser les tests respiratoires pour le diagnostic de la pullulation microbienne de l'intestin grêle chez les patients asymptomatiques sous IPP (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible).

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont des médicaments qui réduisent la production d'acide gastrique. Bien qu'ils soient couramment utilisés pour traiter le reflux acide et d'autres affections, il existe des préoccupations selon lesquelles la réduction de l'acide gastrique pourrait entraîner une pullulation bactérienne. Cependant, la recommandation déconseille le dépistage chez les patients asymptomatiques sous IPP, car la signification clinique de la pullulation bactérienne en l'absence de symptômes reste incertaine.

Recommandation 5 : Dépistage du méthane chez les patients constipés

Nous suggérons de dépister le méthane à l'aide de tests respiratoires au glucose ou au lactulose pour diagnostiquer la pullulation des organismes producteurs de méthane (IMO) chez les patients symptomatiques souffrant de constipation (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible).

La constipation est associée à des niveaux élevés de méthane expiré et de Methanobrevibacter smithii dans les selles. Methanobrevibacter smithii semble être le méthanogène clé responsable de la production de méthane expiré. Cibler les méthanogènes pourrait réduire la production de méthane et améliorer la constipation.

Options de traitement pour la pullulation microbienne de l'intestin grêle

Recommandation 6 : Thérapie antibiotique

Nous suggérons l'utilisation d'antibiotiques chez les patients symptomatiques atteints de pullulation microbienne de l'intestin grêle pour éradiquer la pullulation et résoudre les symptômes (recommandation conditionnelle, niveau de preuve faible).

Les antibiotiques constituent le traitement principal de la pullulation microbienne de l'intestin grêle. L'objectif est de réduire la population bactérienne excessive dans l'intestin grêle et d'atténuer les symptômes. Cependant, la recommandation note que le traitement a été largement empirique et nécessite une évaluation attentive.

Concepts clés dans la prise en charge de la pullulation microbienne de l'intestin grêle

La recommandation décrit également plusieurs concepts clés importants pour comprendre et prendre en charge la pullulation microbienne de l'intestin grêle :

1. Le symptôme le plus courant de la pullulation microbienne de l'intestin grêle est les ballonnements.
2. Les carences en vitamines dans la pullulation microbienne de l'intestin grêle ne sont pas courantes et sont généralement observées chez les patients présentant une anomalie iatrogène ou structurelle des intestins, telle que le syndrome de la boucle aveugle. Remarque : Le folate peut être élevé dans la pullulation microbienne de l'intestin grêle car les bactéries produisent du folate.
3. Les causes de la pullulation microbienne de l'intestin grêle chez les patients sont variées, et cela devra peut-être être déterminé afin de prévenir au mieux une récidive de la pullulation microbienne de l'intestin grêle.
4. Les tests respiratoires sont utiles pour identifier la pullulation microbienne de l'intestin grêle de manière non invasive avant le traitement antibiotique.
5. Lors des tests respiratoires, il est important d'utiliser la dose correcte de glucose (75 g) et de lactulose (10 g) à des fins de standardisation.
6. Selon une approche fondée sur les preuves tirées de la littérature, un nombre de colonies ≥10³ UFC/mL est le plus évocateur d'une pullulation microbienne de l'intestin grêle lors de l'utilisation d'une culture duodénale.
7. La présence d'un excès de méthane dans les tests respiratoires n'indique pas une pullulation microbienne de l'intestin grêle, car les méthanogènes ne sont pas des bactéries (ce sont des archées). Un terme plus approprié serait la pullulation des méthanogènes intestinaux.
8. Methanobrevibacter smithii semble être le méthanogène clé responsable de la production de méthane respiratoire.
9. La constipation est associée à des niveaux élevés de méthane respiratoire et à une présence accrue de M. smithii dans les selles.
10. Cibler les méthanogènes peut réduire la production de méthane et améliorer la constipation.
11. Une proportion de sujets atteints du syndrome de l'intestin irritable présente une pullulation microbienne de l'intestin grêle, selon les tests respiratoires et les cultures.
12. Il manque des données cohérentes pour recommander l'utilisation de probiotiques spécifiques dans le traitement de la pullulation microbienne de l'intestin grêle.
13. Il n'existe actuellement aucune base justifiant l'utilisation de la transplantation de microbiote fécal dans le traitement de la pullulation microbienne de l'intestin grêle.
14. L'accent mis sur la prévention de la pullulation microbienne de l'intestin grêle est important pour éviter la nécessité de cures antibiotiques répétées. Le traitement de la cause sous-jacente représente le principal mode de prévention.
15. Chez les sujets présentant un test respiratoire anormal, un nouveau test après le traitement peut corrélé avec l'amélioration des symptômes et peut être confirmé par la normalisation des niveaux d'hydrogène ou de méthane.

Prévention et Récurrence

La prévention de la pullulation microbienne de l'intestin grêle est cruciale pour éviter la nécessité de cures antibiotiques répétées. La recommandation souligne que le traitement de la cause sous-jacente représente le principal mode de prévention.

Les mécanismes permettant de maintenir l'homéostasie écologique de l'intestin grêle incluent plusieurs facteurs protecteurs :

• L'acide gastrique : La plupart des bactéries ingérées avec les aliments ne survivent pas à l'environnement acide de l'estomac.
• Les enzymes pancréatiques : Les enzymes digestives dans la partie proximale de l'intestin grêle peuvent également digérer les produits bactériens. Une digestion efficace des nutriments laisse moins de substrat disponible pour les bactéries.
• Les acides biliaires : En tant que détergents, les acides biliaires peuvent avoir un effet sur les membranes bactériennes.
• La motilité de l'intestin grêle : Les complexes moteurs migrateurs et d'autres événements nettoient l'intestin grêle des débris pendant les périodes de jeûne.

Lorsque ces mécanismes protecteurs sont perturbés, une pullulation microbienne de l'intestin grêle peut se développer. Identifier et traiter la cause sous-jacente est essentiel pour prévenir la récurrence.

Limites de la recherche actuelle

Il est important de comprendre les limites des preuves actuelles concernant la pullulation microbienne de l'intestin grêle (SIBO). Les auteurs des recommandations soulignent plusieurs limites clés :

• La qualité des preuves pour la plupart des recommandations est évaluée comme « très faible » ou « faible », ce qui signifie que de nouvelles recherches auraient probablement un impact important sur la confiance dans les estimations de l'effet et pourraient modifier ces estimations.
• Les tests respiratoires présentent une sensibilité et une spécificité variables, allant de 20 % à 93 % pour la sensibilité et de 30 % à 100 % pour la spécificité, selon le substrat utilisé.
• L'accord diagnostique entre les prélèvements du grêle et les tests respiratoires n'est que d'environ 65 %, ce qui indique qu'une seule méthode de test peut ne pas permettre de poser un diagnostic définitif de SIBO.
• Il manque des données cohérentes pour recommander l'utilisation de probiotiques spécifiques dans le traitement de la SIBO.
• Il n'existe actuellement aucune base justifiant l'utilisation de la transplantation de microbiote fécal dans le traitement de la SIBO.
• Le traitement de la SIBO a été largement empirique et n'a pas fait l'objet d'un examen approfondi par des essais cliniques sponsorisés.

Ces limites soulignent la nécessité de poursuivre les recherches afin d'améliorer la précision diagnostique et les résultats thérapeutiques pour les patients atteints de SIBO.

Ce que cela signifie pour les patients

Si vous ressentez des ballonnements persistants, des gaz, des douleurs abdominales ou des changements dans le transit intestinal, la SIBO peut être un facteur contributif, en particulier si vous souffrez de syndrome de l'intestin irritable (SII), d'un trouble de la motilité ou si vous avez subi une chirurgie abdominale. Les recommandations conseillent de discuter du test respiratoire avec votre professionnel de santé pour déterminer si une SIBO est présente.

Pour les patients souffrant de constipation et d'un taux élevé de méthane, le terme pullulation des méthanogènes intestinaux (IMO) décrit plus précisément la condition, et le traitement devra peut-être cibler spécifiquement les méthanogènes.

Les antibiotiques restent le traitement principal de la SIBO, mais il est tout aussi important d'identifier et de traiter la cause sous-jacente pour prévenir les récidives. Travaillez avec votre professionnel de santé pour élaborer un plan de traitement complet qui aborde à la fois le soulagement des symptômes et la gestion de la cause racine.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la SIBO et quels sont ses symptômes les plus courants ?

La SIBO est une condition caractérisée par une croissance excessive de bactéries dans l'intestin grêle, provoquant des symptômes gastro-intestinaux. Les symptômes les plus courants incluent des douleurs abdominales, des ballonnements, des gaz, une distension, des flatulences et de la diarrhée, qui surviennent chez plus des deux tiers des patients. Les symptômes peuvent également imiter d'autres conditions comme le syndrome de l'intestin irritable (SII).

Comment la SIBO est-elle diagnostiquée ?

La SIBO est diagnostiquée soit par un test respiratoire mesurant l'hydrogène et le méthane, soit par un prélèvement de l'intestin grêle avec culture. Le test respiratoire est non invasif et mesure les gaz produits par les bactéries. Le prélèvement du grêle, réalisé lors d'une endoscopie, est considéré comme la référence. Un nombre bactérien ≥10³ unités formant colonie (UFC)/mL dans le prélèvement est diagnostique.

Quelle est la différence entre la SIBO et l'IMO ?

La SIBO fait référence à une pullulation de bactéries dans l'intestin grêle. L'IMO, ou pullulation des méthanogènes intestinaux, est un terme plus récent désignant la pullulation d'organismes producteurs de méthane appelés archées, qui ne sont pas des bactéries. Des taux de méthane ≥10 ppm lors du test respiratoire indiquent une IMO, qui est souvent associée à la constipation.

Qui doit être testé pour la pullulation microbienne de l'intestin grêle ?

La recommandation suggère un test respiratoire pour la pullulation microbienne de l'intestin grêle chez les patients atteints du syndrome de l'intestin irritable (SII), de troubles suspects de la motilité, ou après une chirurgie abdominale s'ils présentent des symptômes tels que des douleurs, des gaz, des ballonnements ou de la diarrhée. Elle recommande de ne pas tester les patients asymptomatiques sous inhibiteurs de la pompe à protons.

Quel est le traitement de la pullulation microbienne de l'intestin grêle ?

Les antibiotiques constituent le traitement principal de la pullulation microbienne de l'intestin grêle pour éradiquer la surcroissance bactérienne et résoudre les symptômes. Cependant, il est également important d'identifier et de traiter la cause sous-jacente pour prévenir les récidives. La recommandation note que le traitement a été largement empirique et manque de données rigoureuses issues d'essais cliniques.

La pullulation microbienne de l'intestin grêle peut-elle être prévenue ?

La prévention se concentre sur le traitement de la cause sous-jacente, car c'est le principal mode de prévention. Les facteurs protecteurs incluent l'acide gastrique, les enzymes pancréatiques, les acides biliaires et la motilité de l'intestin grêle. Lorsque ces derniers sont perturbés, une pullulation microbienne de l'intestin grêle peut se développer ; il est donc essentiel de traiter la cause racine pour éviter les récidives.

Quelles sont les limites des tests de dépistage de la pullulation microbienne de l'intestin grêle ?

Le test respiratoire présente une sensibilité et une spécificité variables, allant de 20 % à 93 % pour la sensibilité et de 30 % à 100 % pour la spécificité. L'accord diagnostique entre les prélèvements de l'intestin grêle et le test respiratoire n'est que d'environ 65 %, ce qui signifie qu'un seul test peut ne pas poser un diagnostic définitif de pullulation microbienne de l'intestin grêle, et des tests supplémentaires peuvent être nécessaires.

Devrais-je obtenir un deuxième avis pour la pullulation microbienne de l'intestin grêle si mon test respiratoire est positif mais que je ne suis pas sûr du diagnostic ?

Un deuxième avis peut être précieux car le diagnostic de pullulation microbienne de l'intestin grêle n'est pas toujours simple. Les tests respiratoires ont une précision variable, avec une sensibilité allant de 20 % à 93 % et une spécificité de 30 % à 100 %, et l'accord avec la culture des prélèvements de l'intestin grêle n'est que d'environ 65 %. Cela signifie qu'un seul test peut ne pas confirmer définitivement la pullulation microbienne de l'intestin grêle. Un deuxième avis peut aider à examiner vos symptômes, facteurs de risque et résultats de tests pour confirmer le diagnostic et assurer un traitement approprié. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: ACG Clinical Guideline- Small Intestinal Bacterial Overgrowth

Authors: Mark Pimentel, MD, FRCP(C), FACG; Richard J. Saad, MD, FACG; Millie D. Long, MD, MPH, FACG (GRADE Methodologist); and Satish S.C. Rao, MD, PhD, FRCP, FACG

Publication: The American Journal of Gastroenterology (2020); Volume 115, pages 165–178

DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501

Published Online: January 8, 2020

Publisher: © 2020 by The American College of Gastroenterology

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne doit pas remplacer les conseils médicaux professionnels. Consultez toujours votre fournisseur de soins de santé concernant les options de diagnostic et de traitement.