Table des matières
- Points clés
- Présentation du cas : apparition brutale des symptômes
- Déroulement hospitalier initial et examens
- Diagnostic différentiel : considérer toutes les possibilités
- Diagnostic final et approche thérapeutique
- Résultats anatomopathologiques : confirmation de la cause
- Implications cliniques pour les patients
- Limites et défis diagnostiques
- Recommandations aux patients et points clés
- Questions fréquemment posées
- Sources d'information
Points clés
- L'encéphalite anti-récepteurs NMDA se présente souvent par des symptômes psychiatriques, des crises d'épilepsie et des troubles du mouvement chez les jeunes femmes.
- Cette affection est fréquemment associée à des tératomes ovariens, présents chez environ 50 % des jeunes femmes atteintes de ce diagnostic.
- Le traitement comprend une immunothérapie (corticoïdes et immunoglobulines intraveineuses) ainsi que l'ablation de toute tumeur associée.
- La récupération peut prendre plusieurs mois à plusieurs années, mais environ 80 % des patients obtiennent une bonne récupération fonctionnelle.
- L'électroencéphalogramme (EEG) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) initiaux sont souvent normaux, ce qui peut retarder le diagnostic.
Présentation du cas : apparition brutale des symptômes
Une femme de 19 ans, sans antécédents médicaux notables, a été admise au Massachusetts General Hospital après dix jours de symptômes inquiétants. Son état a débuté par un ralentissement de la parole et des tremblements intermittents accompagnés d’un engourdissement du bras droit. Une semaine avant son admission, des témoins l’ont vue s’effondrer sur un quai de métro, présentant des convulsions généralisées.
À son arrivée aux urgences, elle était confuse, présentait une hypersalivation et s’était mordu la langue. Durant le transport vers un autre hôpital, elle a progressivement repris conscience mais ne se souvenait pas de l’incident. Ses paramètres vitaux et l’examen physique étaient normaux, mais les analyses sanguines ont révélé un taux de lactates élevé à 13,9 mmol/L (normale : 0,7–2,1 mmol/L) et une créatine kinase à 84 U/L (normale : 30–135 U/L).
Les autres paramètres biologiques — électrolytes, glycémie, enzymes hépatiques, fonction rénale et numération sanguine — étaient normaux. Les examens d’imagerie cérébrale (scanner et IRM sans contraste) n’ont montré aucune anomalie. Malgré ces résultats, elle a été hospitalisée pour surveillance.
Déroulement hospitalier initial et examens
Lors de sa première journée d’hospitalisation, la patiente a présenté trois épisodes soudains de peur et d’angoisse intense, suivis de convulsions généralisées durant 60 à 90 secondes. Lors du troisième épisode, elle a cessé de respirer et sa saturation en oxygène est tombée à 50 % en air ambiant. L’équipe médicale a administré de l’oxygène et initié un traitement par lorazépam et lévétiracétam par voie intraveineuse.
Le deuxième jour, de la lamotrigine a été ajoutée à son traitement. Elle a continué à présenter des épisodes de bégaiement. Un électroencéphalogramme (EEG) réalisé le troisième jour n’a montré aucune activité épileptique. Elle a été sortie le cinquième jour sous lévétiracétam et lamotrigine, avec un suivi neurologique programmé.
Sur le trajet du retour, ses parents ont observé des mouvements buccaux rythmiques et des tremblements du bras droit. Elle fixait le vide sans répondre lorsqu’on lui parlait. De retour aux urgences, elle communiquait par écrit sur son téléphone. Réhospitalisée, elle a présenté des mutismes intermittents et des secousses du côté droit. Un nouvel EEG s’est avéré normal, et elle a de nouveau été sortie après trois jours.
Un jour après cette seconde sortie, ses symptômes ont persisté. Ses parents l’ont alors conduite aux urgences du Massachusetts General Hospital pour une évaluation approfondie.
Diagnostic différentiel : considérer toutes les possibilités
L’équipe médicale a classé ses symptômes en trois catégories : activité épileptique, catatonie et symptômes psychotiques. Son effondrement initial avec convulsions, confusion et élévation des lactates évoquait des crises généralisées. Les symptômes unilatéraux droits et l’angoisse correspondaient à des crises focales d’origine pariétale gauche.
Cependant, plusieurs éléments écartait une épilepsie typique : la persistance des symptômes malgré les traitements antiépileptiques et les EEG normaux. Ses comportements étranges, ses variations verbales et ses mutismes occasionnels suggéraient une catatonie. Sa pensée désorganisée et sa sensation de fragmentation mentale orientaient vers des symptômes psychotiques.
L’équipe a écarté plusieurs hypothèses :
- Psychose induite par substance : peu probable compte tenu de la persistance des symptômes en milieu hospitalier
- Infections : herpès simplex, maladie de Lyme, tuberculose et neurocysticercose ont été écartées par les tests
- Maladies auto-immunes : sclérose en plaques, lupus et vascularites improbables vu l’imagerie normale
- Troubles métaboliques/endocriniens : écartés par les bilans sanguins normaux
- Maladies génétiques : maladie de Wilson improbable sans atteinte hépatique
L’équipe s’est finalement concentrée sur les encéphalites auto-immunes, en particulier l’encéphalite anti-NMDA, qui associe souvent symptômes psychiatriques, crises et troubles du mouvement chez les jeunes femmes, et est fréquemment liée aux tératomes ovariens.
Diagnostic final et approche thérapeutique
Un diagnostic présomptif d’encéphalite anti-NMDA a été posé en attendant la confirmation sérologique. Une ponction lombaire a montré 19 leucocytes/μL (normale : 0–5) avec 89 % de lymphocytes, évoquant une inflammation du système nerveux central. La glycorrhachie et la protéinorachie étaient normales.
Un traitement empirique par méthylprednisolone intraveineuse a été débuté au jour 3, suivi d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) au jour 6. L’imagerie a révélé une masse ovarienne de 17 cm contenant du tissu graisseux, des calcifications et du tissu mou, compatible avec un tératome immature.
Au jour 7, la patiente a subi une ablation de l’ovaire et de la trompe gauche, ainsi qu’une kystectomie de l’ovaire droit. L’examen anatomopathologique a confirmé la présence d’un tératome immature avec composants neuroépithéliaux primitifs.
Résultats anatomopathologiques : confirmation de la cause
L’ovaire gauche mesurait 16,5 cm et contenait du tissu mature des trois feuillets embryonnaires, typique des tératomes. Surtout, il présentait environ 70 % de tissu neuroépithélial immature, avec une activité mitotique marquée.
L’analyse a également mis en évidence des composants de tumeur du sac vitellin représentant 30 % du volume tumoral, avec immunomarquage positif pour la glypican-3. Au jour 11, le sérum a confirmé la présence d’anticorps anti-sous-unité NR1 du récepteur NMDA, validant définitivement le diagnostic.
Implications cliniques pour les patients
Ce cas souligne plusieurs enseignements cliniques. L’encéphalite anti-NMDA touche typiquement les jeunes femmes et associe symptômes psychiatriques, crises, troubles du mouvement et altérations cognitives. Elle peut être confondue avec une maladie psychiatrique, mais la présence de signes neurologiques doit faire évoquer une cause autoimmune.
Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels. L’affection est souvent associée à un tératome ovarien (dans environ 50 % des cas chez les jeunes femmes), justifiant une imagerie pelvienne systématique. Le traitement combine immunothérapie (corticoïdes et IgIV) et ablation tumorale, permettant souvent une nette amélioration.
La récupération peut être longue, parfois sur plusieurs mois ou années, et nécessite souvent une rééducation intensive. Avec un traitement adapté, environ 80 % des patients retrouvent une fonctionnalité satisfaisante, bien que des séquelles cognitives ou comportementales puissent persister.
Limites et défis diagnostiques
Ce cas met en lumière plusieurs difficultés diagnostiques. Les EEG et IRM initiaux normaux ont retardé le diagnostic, ces examens étant souvent normaux aux stades précoces. Les symptômes psychiatriques ont initialement masqué les aspects neurologiques.
Le dosage des anticorps anti-NMDA prend 7 à 10 jours, obligeant à initier un traitement sur la seule suspicion clinique. Ici, le dosage dans le LCR n’a pu être réalisé par manque d’échantillon, mais le sérum a suffi.
L’évolution des symptômes — débutant par des crises puis évoluant vers des troubles du mouvement et psychiatriques — est caractéristique mais peut être interprétée à tort comme des pathologies distinctes.
Recommandations aux patients et points clés
Pour les patients et familles confrontés à des symptômes similaires :
- Rechercher une évaluation complète en cas de symptômes neurologiques et psychiatriques associés, surtout chez les jeunes femmes
- Persévérer si les tests initiaux sont normaux mais que les symptômes persistent ou s’aggravent
- Évoquer une encéphalite autoimmune face à des tableaux neuropsychiatriques complexes
- Assurer un bilan incluant l’imagerie pelvienne chez les jeunes femmes suspectes d’encéphalite autoimmune
- Comprendre que la récupération est progressive et peut mobiliser plusieurs spécialistes (neurologues, psychiatres, rééducateurs)
Ce cas illustre l’importance des causes auto-immunes dans les symptômes neuropsychiatriques et le lien entre tératomes ovariens et encéphalite anti-NMDA. L’ablation tumorale précoce associée à l’immunothérapie offre les meilleures chances de guérison.
Questions fréquemment posées
Quels sont les premiers symptômes de l'encéphalite aux récepteurs NMDA ?
Les premiers symptômes comprennent souvent des changements psychiatriques, des crises d'épilepsie, des troubles du mouvement et des difficultés cognitives. Dans le cas décrit, une femme de 19 ans a présenté un ralentissement de la parole, des tremblements, des engourdissements et un effondrement avec confusion. Les symptômes peuvent évoluer au fil du temps, commençant par une activité semblable à des crises d'épilepsie et progressant vers l'apparition de troubles du mouvement et de symptômes psychiatriques.
Pourquoi l'encéphalite aux récepteurs NMDA revient-elle après le traitement ?
L'article n'indique pas que la condition récidive typiquement après le traitement. Cependant, la récupération peut être prolongée, prenant des mois à des années, et certains patients peuvent avoir des séquelles cognitives ou comportementales. Un diagnostic précoce et un traitement, incluant l'immunothérapie et l'ablation de la tumeur, sont essentiels pour de meilleurs résultats, environ 80 % des patients atteignant une bonne récupération fonctionnelle.
Comment l'encéphalite aux récepteurs NMDA est-elle diagnostiquée ?
Le diagnostic implique une suspicion clinique basée sur les symptômes, une ponction lombaire montrant une inflammation et des tests d'anticorps pour les récepteurs NMDA dans le sérum ou le liquide céphalo-rachidien. L'imagerie pelvienne est essentielle pour rechercher des tératomes ovariens. Cependant, les tests d'anticorps prennent 7 à 10 jours, et l'EEG et l'IRM initiaux sont souvent normaux, ce qui crée des défis diagnostiques.
Quel est l'âge et le sexe typiques des personnes atteintes d'encéphalite aux récepteurs NMDA ?
L'encéphalite aux récepteurs NMDA touche typiquement les jeunes femmes. Dans le cas décrit, une femme de 19 ans a été touchée. La condition se présente souvent avec des symptômes psychiatriques, des crises d'épilepsie, des troubles du mouvement et des changements cognitifs. Elle est fréquemment associée à des tératomes ovariens, présents chez environ 50 % des jeunes femmes ayant ce diagnostic.
Pourquoi les résultats de l'IRM et de l'EEG peuvent-ils être normaux dans l'encéphalite aux récepteurs NMDA ?
Dans les phases précoces de l'encéphalite aux récepteurs NMDA, l'IRM et l'EEG sont souvent normaux. Dans ce cas, à la fois l'IRM initiale et l'EEG n'ont montré aucune anomalie, ce qui a retardé le diagnostic. Il s'agit d'un défi diagnostique connu. Des résultats normaux n'écartent pas la condition, surtout lorsque les symptômes persistent ou s'aggravent malgré le traitement.
Que montre une ponction lombaire dans l'encéphalite aux récepteurs NMDA ?
Une ponction lombaire (ponction lombaire) dans l'encéphalite aux récepteurs NMDA montre typiquement une inflammation du système nerveux central. Dans ce cas, le liquide céphalo-rachidien contenait 19 globules blancs par microlitre (normal : 0-5) avec 89 % de lymphocytes. Les niveaux de glucose et de protéines étaient normaux. Cette constatation soutient le diagnostic.
Comment l'encéphalite aux récepteurs NMDA est-elle traitée ?
Le traitement implique une immunothérapie et l'ablation de toute tumeur associée. Dans ce cas, la patiente a reçu du méthylprednisolone intraveineux (un stéroïde) et des immunoglobulines intraveineuses (IVIG). Elle a également subi une chirurgie pour retirer un tératome ovarien. Un traitement précoce est essentiel pour de meilleurs résultats, et la récupération peut prendre des mois à des années.
Quand une jeune femme soupçonnée d'encéphalite aux récepteurs NMDA devrait-elle chercher un deuxième avis ?
Un deuxième avis est précieux si les symptômes persistent ou s'aggravent malgré le traitement initial, surtout lorsque l'EEG et l'IRM initiaux sont normaux, comme dans ce cas. Parce que les tests d'anticorps prennent 7 à 10 jours et que les décisions de traitement sont souvent prises sur la base d'une suspicion clinique, un deuxième avis peut aider à confirmer le diagnostic et à garantir une immunothérapie et une ablation tumorales appropriées. Si un tératome ovarien est trouvé, un deuxième avis peut également examiner la pathologie et l'imagerie. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.
Sources d'information
Titre original de l'article : Cas 22-2025 : Une femme de 19 ans avec activité de type épileptique et comportements étranges
Auteurs : Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.
Publication : The New England Journal of Medicine, 31 juillet 2025, Volume 393, Pages 488-496
DOI : 10.1056/NEJMcpc2412531
Cet article vulgarisé s’appuie sur une recherche évaluée par les pairs issue des Clinical Pathological Conference du Massachusetts General Hospital.
