Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes: por qué esta investigación es importante
- Cómo difiere la recuperación intestinal entre la hemicolectomía derecha e izquierda
- Comprender el íleo: qué sale mal después de la cirugía
- Nuevos conocimientos sobre la motilidad del colon
- Prueba de la hipótesis: cómo planean los investigadores confirmar esto
- Implicaciones para la atención futura
- Conclusión
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- El íleo postoperatorio prolongado afecta a uno de cada cinco pacientes de cirugía colorrectal y aumenta los costos hospitalarios en un 70%.
- Una hipótesis propone que la hemicolectomía derecha se recupera más lentamente debido a patrones motores cíclicos hiperactivos en la región rectosigmoidea.
- Un estudio en 8 pacientes encontró una intensa hiperactividad rectosigmoidea que duró al menos 16 horas después de la hemicolectomía derecha, activa el 94% del tiempo.
- El "freno rectosigmoideo" normal después de las comidas puede volverse patológicamente hiperactivo después de la cirugía del colon derecho, actuando como una obstrucción funcional.
- La electrocolonografía, una técnica no invasiva, podría algún día ayudar a confirmar esta hipótesis y personalizar la atención de la recuperación.
Antecedentes: por qué esta investigación es importante
Se sabe que la cirugía intestinal altera la función del colon, tanto a corto como a largo plazo. Uno de cada cinco pacientes sometidos a cirugía colorrectal experimenta un retraso en el retorno de la función del colon que dura más de 3 días. Esta afección se denomina íleo postoperatorio prolongado (PPOI, por sus siglas en inglés). El íleo significa que el intestino deja de funcionar normalmente de manera temporal. El PPOI no es solo una molestia: aumenta el costo de la atención en un 70% debido a estancias hospitalarias más largas, pruebas adicionales y complicaciones como coágulos sanguíneos y la necesidad de nutrición intravenosa (nutrición parenteral).
Los protocolos modernos de recuperación, conocidos como recuperación intensificada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés), han reducido la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones y las tasas de PPOI. Sin embargo, sigue siendo difícil saber qué partes específicas de estos protocolos ayudan más. Lo más importante es que los mecanismos reales que hacen que el intestino se ralentice después de la cirugía aún no se comprenden por completo.
Los autores de este artículo de perspectiva se centran en un hallazgo sorprendente: las resecciones del colon derecho se recuperan más lentamente que las del lado izquierdo. Proponen una nueva explicación: después de la hemicolectomía derecha, el colon distal (inferior) se vuelve anormalmente hiperactivo, creando una obstrucción funcional que retrasa la recuperación. Esta idea se basa en estudios recientes de manometría de alta resolución que detectaron ráfagas intensas de actividad muscular rítmica en la región rectosigmoidea después de la cirugía.
Cómo difiere la recuperación intestinal entre la hemicolectomía derecha e izquierda
Para medir la recuperación intestinal, los investigadores suelen utilizar una medida compuesta llamada GI-2: el tiempo hasta que un paciente puede tolerar una dieta oral y evacua por primera vez. El GI-2 se correlaciona bien con el tránsito intestinal general. Los autores señalan que existe una distinción importante entre el íleo ordinario (íleo postoperatorio, POI) y el íleo postoperatorio prolongado (PPOI). Según una definición de consenso de 2013, el POI es un retraso "obligatorio" que se resuelve en un plazo de 4 días. Si la función intestinal aún no se ha recuperado para el día 4, se denomina PPOI: un curso anormalmente prolongado. El PPOI "primario" surge directamente de la cirugía, mientras que el PPOI "secundario" aparece después de complicaciones, especialmente sepsis. Las resecciones del lado izquierdo tienen una tasa más alta de sepsis postoperatoria grave, lo que puede afectar los tiempos de recuperación, y esto debe tenerse en cuenta al comparar los resultados.
Con estas advertencias, un cuerpo sustancial de evidencia muestra que las hemicolectomías derechas se recuperan más lentamente que las del lado izquierdo en la práctica colorrectal moderna. Los estudios clave incluyen:
- Un estudio suizo de 2016: las resecciones del lado derecho tuvieron una tasa de íleo tres veces mayor (24% frente a 8%, P = 0.002) y estancias hospitalarias más largas (6 frente a 5 días, P = 0.02), con un cumplimiento equivalente de ERAS.
- Un estudio de 2017 que utilizó la base de datos NSQIP del Colegio Americano de Cirujanos: la hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica fue reconocida formalmente como un factor de riesgo de íleo, con un riesgo relativo (RR) de 1.218 (P = 0.003) en comparación con otras colectomías parciales. En contraste, la "colectomía parcial con anastomosis pélvica baja" no aumentó el riesgo de íleo (RR 0.992, P = 0.91).
- Un estudio de 2019 que utilizó la misma base de datos NSQIP, comparando casi 13 000 pacientes sometidos a resecciones oncológicas electivas: la hemicolectomía derecha tuvo una mayor incidencia de PPOI primario (11.5% frente a 8.8%, P < 0.001). Este estudio utilizó emparejamiento exacto aproximado para ajustar por edad, sexo, puntuación ASA, abordaje quirúrgico y tasas de transfusión.
Anteriormente se ofrecieron varias explicaciones potenciales para esta diferencia, incluida la activación diferencial de los nervios retroperitoneales, la técnica de anastomosis (ileocólica suturada a mano frente a colo-cólica/colorrectal con grapas) y si la anastomosis ileocólica se construyó en dirección iso o antiperistáltica. Sin embargo, los autores proponen un mecanismo alternativo: el colon distal intacto puede ser fisiológicamente responsable debido a patrones motores cíclicos hiperactivos.
Comprender el íleo: qué sale mal después de la cirugía
La prevención del íleo se ha convertido en un objetivo importante porque mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos hospitalarios van de la mano. La estancia hospitalaria esperada después de la cirugía intestinal ha disminuido de los tradicionales más de 10 días a solo 3–5 días o menos, gracias a la cirugía mínimamente invasiva y a ERAS. Sin embargo, el PPOI todavía ocurre en 10–25% de los pacientes en los entornos publicados.
La recuperación intestinal normal avanza en fases: el intestino delgado generalmente se recupera en 24 horas, el estómago en 24–48 horas y el colon es el más lento, tardando más de 48 horas. Si un paciente no ha alcanzado el GI-2 para el día 4, un panel de consenso sugirió diagnosticar PPOI cuando dos de los siguientes cinco criterios están presentes:
- Náuseas o vómitos durante las 12 horas anteriores.
- Incapacidad para tolerar una dieta sólida o semisólida durante los dos horarios de comida anteriores.
- Ausencia de gases y heces durante las últimas 24 horas.
- Distensión abdominal.
- Confirmación radiológica de íleo en radiografía simple o tomografía computarizada dentro de las últimas 24 horas.
Una vez que se reconoce el PPOI, el tratamiento es principalmente de apoyo: colocación de sonda nasogástrica, líquidos intravenosos y nutrición parenteral si es necesario. Deben excluirse las causas secundarias, como la sepsis intraabdominal o la fuga anastomótica, y corregirse los desequilibrios electrolíticos. El PPOI es la causa más común de insuficiencia intestinal aguda que requiere nutrición parenteral, lo que aumenta sustancialmente los costos de atención médica.
El desarrollo del íleo es complejo. El sistema nervioso autónomo (SNA) desempeña un papel central, tanto directamente como a través de la inflamación. Los desencadenantes clave incluyen las brechas quirúrgicas del peritoneo (revestimiento de la cavidad abdominal). Otros factores de riesgo incluyen cirugía abierta, heridas de más de 10 cm, manipulación intestinal extensa, cirugía difícil, transfusión de glóbulos rojos y sexo masculino.
Tradicionalmente, se describían dos fases del íleo: una fase neurogénica temprana (reflejos espinales inhibitorios excesivos) seguida de una fase inflamatoria más prolongada. Más recientemente, se descubrió una vía antiinflamatoria colinérgica, que muestra una segunda influencia, mayor, del sistema nervioso autónomo. La fase inflamatoria comienza cuando la lesión tisular activa células inmunitarias como los mastocitos y los macrófagos, que liberan sustancias químicas inflamatorias (TNFα, interleucinas) que suprimen las contracciones musculares en todo el intestino.
El desequilibrio entre las ramas simpática («lucha o huida») y parasimpática («descanso y digestión») del SNA está ahora bien aceptado como una causa de disfunción colónica. Es importante destacar que el SNA también actúa en un nivel alto de la cascada inflamatoria. La estimulación eléctrica intraoperatoria del nervio vago ha mostrado potencial para reducir tanto las citocinas inflamatorias como la aparición de íleo postoperatorio prolongado.
Un ejemplo del doble papel del SNA es el bloqueo neuroaxial (BNA), como la analgesia epidural. Las epidurales postoperatorias se utilizaban históricamente en los protocolos ERAS. El dolor, la ansiedad y la irritación peritoneal activan reflejos simpáticos inhibidores que bloquean la liberación de acetilcolina, el principal neurotransmisor de la peristalsis. Las epidurales pueden interrumpir estos reflejos. Una revisión Cochrane de 2016 encontró una recuperación gastrointestinal más rápida con analgesia epidural en cirugía abierta. Un metaanálisis más reciente de ocho estudios aleatorizados (tres laparoscópicos) demostró una recuperación intestinal más rápida con epidurales en comparación con la analgesia controlada por el paciente con opioides. Sin embargo, las epidurales se utilizan ahora con menos frecuencia debido al auge de la cirugía mínimamente invasiva. En resumen, el desequilibrio del SNA probablemente sea una influencia clave en el íleo, y este papel se amplía en la nueva propuesta para la recuperación de la hemicolectomía derecha.
Nuevos conocimientos sobre la motilidad del colon
Los primeros estudios de manometría —que miden las ondas de presión dentro del colon— utilizaban solo un número reducido de sensores y se centraban en las secuencias propagadas de alta amplitud (HAPS, por sus siglas en inglés): ondas grandes que viajan en sentido anterógrado (hacia adelante) a lo largo de grandes distancias y son responsables de los movimientos en masa. En la última década, la manometría de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés) ha revelado ondas adicionales, más cortas y de menor amplitud, que ocurren tanto en sentido anterógrado como retrógrado (hacia atrás), muchas veces por minuto. Estas se denominan patrones motores cíclicos (CMP, por sus siglas en inglés).
Se cree que los PMC surgen de las células intersticiales de Cajal (las células marcapasos del colon), pero requieren una corregulación de los sistemas nerviosos entérico y autónomo y la integración por parte del músculo liso. En experimentos de laboratorio, la estimulación eléctrica artificial pudo regular la amplitud, la frecuencia e incluso la dirección de propagación de los PMC. Actualmente no existen modelos establecidos en animales grandes para estudiar los PMC en el contexto de la cirugía. Una revisión sistemática encontró 19 estudios sobre las anomalías electromecánicas colónicas subyacentes al íleo postoperatorio, pero la mayoría eran de baja resolución, y dos estudios en animales de las décadas de 1970 y 1980 no lograron detectar PMC colónicos.
El hallazgo reciente más importante provino de un estudio de manometría de alta resolución en 8 pacientes con hemicolectomía derecha/resección ileocólica. Contrariamente a la visión tradicional de que la actividad motora colónica se aquieta después de la cirugía, la región rectosigmoidea mostró una hiperactividad intensa y sostenida de los PMC, que duró al menos 16 horas después de la operación. Los patrones estuvieron activos el 94% de la duración del estudio en los ocho pacientes. La fisiopatología sigue sin estar clara, pero los investigadores propusieron que la actividad nerviosa simpática excesiva después de la cirugía podría inhibir los nervios entéricos que son en sí mismos inhibitorios, permitiendo así que los PMC hiperactivos se expresen sin restricción. Este mecanismo sigue siendo especulativo; otros factores neurales u hormonales también podrían contribuir.
Otra observación clave fue que la actividad de los PMC aumentó a medida que se acercaba el momento de entrar a la cirugía, incluso en pacientes que estaban en ayunas y sin dolor. Los investigadores sugirieron que la ansiedad preoperatoria, actuando a través de la actividad nerviosa simpática, podría explicar este aumento. En un estado posprandial normal (después de comer), el rectosigmoide demuestra un «freno rectosigmoideo» especializado: los PMC retrógrados aparecen después de las comidas a una frecuencia de 2 a 4 ciclos por minuto, limitando el llenado rectal y ayudando a mantener la continencia. En un estudio, el número de contracciones retrógradas en el rectosigmoide aumentó drásticamente después de una comida de 700 kcal: de 3.9 ± 3.8 preprandiales a 84.9 ± 26.0 posprandiales (P < 0.05), con contracciones activas que ocuparon el 27% de la duración del estudio.
Los autores proponen que, después de la hemicolectomía derecha, este freno normal se vuelve patológicamente hiperactivo, actuando como una obstrucción funcional que impide que las heces avancen. En las resecciones del lado izquierdo (incluida la resección anterior baja del recto), las regiones responsables de la hiperactividad se extirpan quirúrgicamente, lo que puede explicar por qué la recuperación intestinal es más rápida. Este concepto se resume visualmente en la Figura 1B original.
Prueba de la hipótesis: cómo planean los investigadores confirmarla
Para probar esta hipótesis, los investigadores necesitarían observar la hiperactividad colónica durante todo el período de recuperación colónica, no solo las primeras 16 horas. La manometría de alta resolución (MAR) tradicional es difícil de tolerar para los pacientes durante más de 24 horas, especialmente cuando se fomenta la movilización temprana en los protocolos de recuperación intensificada después de la cirugía. También existe un riesgo inherente al usar instrumentación anorrectal después de resecciones del lado izquierdo con una anastomosis. No obstante, actualmente se están llevando a cabo estudios de MAR de mayor duración después de hemicolectomías derechas.
Una tecnología emergente llamada electrocolonografía (EColG) podría resolver estos problemas. La EColG utiliza una matriz de electrodos de alta resolución colocada sobre la superficie corporal para detectar la actividad eléctrica colónica de forma no invasiva. Ha sido validada específicamente para detectar los mismos PMC de 2 a 4 ciclos por minuto, incluido el aumento de la actividad posprandial. Si la EColG se valida en pacientes postoperatorios, podría utilizarse para comparar en detalle la hemicolectomía derecha frente a la izquierda, con una comodidad mucho mayor para el paciente.
La unidad de los investigadores está registrando actualmente MAR simultánea y registros de superficie corporal con pruebas de comida en participantes no operados para validar aún más la EColG. En pacientes con hemicolectomía derecha, se esperaría que la EColG mostrara duraciones variables de hiperactividad rectosigmoidea. Para las resecciones del lado izquierdo, dependiendo de cuánto de la unión rectosigmoidea se extirpe, se anticiparía una actividad reducida, lo que es consistente con los hallazgos en pacientes con síndrome de resección anterior baja crónico (una afección en la que la función normal del recto se ve alterada después de la cirugía del cáncer de recto).
Implicaciones para la atención futura
Si se confirma el vínculo entre la hiperactividad rectosigmoidea y la PPOI, esto pondría en duda un paradigma actual en la fisiopatología del íleo. Un mejor bloqueo de las vías somáticas y autónomas del dolor para reducir la descarga simpática podría ser beneficioso. Quizás más importante aún, un biomarcador no invasivo de la recuperación colónica permitiría a los médicos identificar tempranamente a los pacientes “en riesgo” y personalizar los protocolos ERAS según el lado y la extensión de la resección.
En la actualidad, la mayoría de los protocolos ERAS son inespecíficos: no tienen en cuenta la ubicación de la resección ni los factores individuales del paciente. Una mejor comprensión de cómo se comportan las distintas regiones anatómicas del colon después de la cirugía podría personalizar las expectativas y los tratamientos perioperatorios. Por ejemplo, los pacientes cuya hiperactividad rectosigmoidea se ha resuelto pero cuyos intestinos aún no se han abierto podrían recibir el alta de forma segura antes, basándose en datos objetivos en lugar de esperar a los hitos tradicionales.
Los autores también señalan que muchos tratamientos para el íleo postoperatorio prolongado se han probado sin una referencia clara a los mecanismos subyacentes. Contar con un biomarcador confiable podría ayudar a los investigadores a probar nuevas terapias que modulen específicamente la hiperactividad de los PMC. También podría ayudar a delimitar los factores positivos y negativos que afectan la duración del íleo.
Conclusión
En conclusión, la evidencia temprana emergente sugiere que la hiperactividad de los patrones motores cíclicos rectosigmoideos postoperatorios podría dificultar el retorno de la función intestinal y explicar por qué la recuperación después de la hemicolectomía derecha es más lenta que después de la hemicolectomía izquierda. Esta es todavía una hipótesis que requiere más datos. Los investigadores están trabajando actualmente en técnicas no invasivas para probarla directamente en pacientes. Si se demuestra, este paradigma podría conducir a un cambio hacia una atención personalizada y basada en mediciones para los pacientes de cirugía colorrectal, mejorando los resultados y reduciendo la carga del íleo prolongado.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el íleo postoperatorio prolongado (PPOI)?
El PPOI es un retraso en el retorno de la función del colon que dura más de 3 días después de una cirugía intestinal. Afecta aproximadamente a uno de cada cinco pacientes de cirugía colorrectal. El diagnóstico requiere dos de cinco criterios para el día 4: náuseas o vómitos, incapacidad para tolerar alimentos sólidos, ausencia de gases o heces durante 24 horas, distensión abdominal o confirmación radiológica de íleo.
¿Qué son los patrones motores cíclicos (CMP)?
Los CMP son ondas cortas y de baja amplitud en el colon que ocurren muchas veces por minuto, moviéndose hacia adelante o hacia atrás. Se cree que se originan en células marcapasos llamadas células intersticiales de Cajal, con regulación del sistema nervioso. La manometría de alta resolución ha revelado estos patrones, que pueden desempeñar un papel en la recuperación postoperatoria.
¿Qué evidencia vincula la hiperactividad rectosigmoidea con una recuperación intestinal más lenta?
Un estudio de manometría de alta resolución en 8 pacientes que se sometieron a hemicolectomía derecha o resección ileocólica encontró una hiperactividad intensa y sostenida de los patrones motores cíclicos en la región rectosigmoidea. Estos patrones estuvieron activos el 94% del tiempo del estudio y duraron al menos 16 horas después de la cirugía, en contraste con la visión tradicional de que la actividad del colon se vuelve silenciosa.
¿Qué es el 'freno rectosigmoideo' y cómo podría volverse hiperactivo?
Normalmente, después de una comida, la región rectosigmoidea produce contracciones retrógradas de 2 a 4 ciclos por minuto, que limitan el llenado rectal y ayudan a mantener la continencia. Después de una hemicolectomía derecha, los investigadores sugieren que este freno se vuelve patológicamente hiperactivo, creando una obstrucción funcional que retrasa el movimiento de las heces y la recuperación intestinal.
¿Cómo podría probarse esta hipótesis en pacientes de manera más cómoda?
La electrocolonografía (EColG) utiliza una matriz de electrodos no invasiva en la superficie corporal para detectar los mismos patrones de 2 a 4 ciclos por minuto. Si se valida después de la cirugía, podría comparar la recuperación de la hemicolectomía derecha versus la izquierda con mayor comodidad para el paciente que la manometría de alta resolución tradicional, que es difícil de tolerar durante más de 24 horas.
¿Podría esta investigación conducir a planes de recuperación personalizados?
Si se confirma, un biomarcador no invasivo de la recuperación del colon podría ayudar a identificar tempranamente a los pacientes en riesgo y adaptar los protocolos de recuperación intensificada según el lado y la extensión de la resección. Por ejemplo, los pacientes con hiperactividad rectosigmoidea resuelta podrían ser dados de alta de manera segura antes, basándose en datos objetivos en lugar de esperar hitos tradicionales.
¿Debo buscar una segunda opinión si mi función intestinal tarda en volver después de una cirugía de colon del lado derecho?
Si su función intestinal no ha regresado para el día 4 postoperatorio después de una hemicolectomía derecha, es posible que tenga íleo postoperatorio prolongado (PPOI), una afección que afecta a uno de cada cinco pacientes de cirugía colorrectal. La recuperación de la cirugía de colon del lado derecho es en promedio más lenta que la del lado izquierdo, e investigaciones recientes sugieren que un 'freno' hiperactivo en el colon rectosigmoideo puede ser el responsable. Una segunda opinión puede ayudar a verificar su diagnóstico y garantizar que su plan de recuperación tenga en cuenta esta nueva comprensión. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.
Información de la fuente
Original article title: Variable Gut Function Recovery After Right vs. Left Colectomy May Be Due to Rectosigmoid Hyperactivity
Authors: Sean Ho Beom Seo, Ian Bissett, and Gregory O’Grady
Journal: Frontiers in Physiology, Volume 12, Article 635167
Publication date: 23 February 2021
DOI: 10.3389/fphys.2021.635167
Funding: The authors were supported by the Colorectal Surgical Society of Australia and New Zealand, the Royal Australasian College of Surgeons, the John Mitchell Crouch Fellowship, and the New Zealand Health Research Council.
Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Ha sido reescrito para explicar los hallazgos originales en un lenguaje cotidiano, preservando todos los datos clave. El artículo original es una pieza de perspectiva, lo que significa que presenta una hipótesis y argumentos de apoyo, no un ensayo clínico completado. Para cualquier decisión médica personal, consulte a su proveedor de atención médica.
