El panorama cambiante de la aterosclerosis: lo que todo paciente debe saber

Índice

• Puntos clave
• Antecedentes: comprender la aterosclerosis y por qué es importante
• El rostro cambiante de la aterosclerosis: ¿quién la padece ahora?
• Reevaluación del colesterol: del LDL a los triglicéridos y la lipoproteína(a)
• Inflamación: el impulsor oculto de la aterosclerosis
• Dentro de la pared arterial: cómo se forman y progresan las placas
• La conexión con la médula ósea: hematopoyesis clonal
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para el tratamiento
• Limitaciones: lo que aún no sabemos
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La aterosclerosis causa ahora la mayoría de las muertes en todo el mundo, afectando a más mujeres jóvenes, minorías y países en desarrollo que antes.
• El LDL, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína(a) causan aterosclerosis; la inflamación es un impulsor comprobado de infartos de miocardio e ictus.
• Los ensayos clínicos CANTOS, COLCOT y LoDoCo2 demostraron que los fármacos antiinflamatorios reducen los eventos recurrentes incluso con el colesterol controlado.
• La hematopoyesis clonal, mutaciones de la médula ósea relacionadas con la edad, es un factor de riesgo cardiovascular común y potente en personas mayores de 70 años.
• Conozca su LDL, triglicéridos y hsCRP; controle el peso abdominal, el sueño y las bebidas azucaradas; el estilo de vida reduce el riesgo en todos los niveles genéticos.

Antecedentes: comprender la aterosclerosis y por qué es importante

La aterosclerosis es el proceso patológico en el que el colesterol, la grasa y las células inflamatorias se acumulan dentro de las paredes de las arterias, formando placas que pueden estrechar los vasos sanguíneos o romperse y provocar coágulos sanguíneos. Es la causa subyacente de varias afecciones que alteran la vida: infarto de miocardio (ataque cardíaco), miocardiopatía isquémica (debilitamiento del músculo cardíaco por reducción del flujo sanguíneo, la causa más común de insuficiencia cardíaca), ictus (que pueden privar a las personas de su independencia, movilidad, cognición o capacidad de comunicarse) y enfermedad arterial periférica (que limita la actividad y puede poner en peligro las extremidades).

Durante décadas, la aterosclerosis se consideró principalmente un problema de las naciones industrializadas y ricas. Pero el mundo ha sido testigo de una "transición epidemiológica": la mejora del saneamiento, la vacunación y el tratamiento de las infecciones agudas han reducido drásticamente las muertes por enfermedades transmisibles en los países en desarrollo. Como resultado, ahora más personas sobreviven lo suficiente como para desarrollar enfermedades crónicas como la aterosclerosis.

Esta transición ha creado un fenómeno llamado "expansión de la morbilidad" en el mundo en desarrollo. Muchas personas escapan de la muerte prematura por infección, pero deben soportar la carga de la enfermedad cardiovascular crónica junto con la artritis, la depresión y otros impedimentos de salud a largo plazo. Hoy en día, el principal grupo de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular ya no se encuentra en los países occidentales, sino en el mundo en desarrollo, más poblado, y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica representa ahora la mayoría de las muertes en todo el mundo.

Las cifras son contundentes. Según el estudio de la Carga Global de Enfermedades, la prevalencia mundial de la cardiopatía isquémica ha aumentado de aproximadamente 100 millones de casos en 1990 a más de 180 millones de casos en 2019. Quizás aún más preocupante, en algunas regiones de los Estados Unidos y el Reino Unido, la disminución de la prevalencia de enfermedades cardíacas que se había atribuido al control exitoso de los factores de riesgo se ha desacelerado o incluso detenido entre 2014 y 2019. Es posible que estemos perdiendo terreno en la prevención incluso en los países de ingresos altos.

El rostro cambiante de la aterosclerosis: ¿quién la padece ahora?

La imagen clásica de un candidato a infarto de miocardio era la de un hombre blanco de mediana edad con hipertensión arterial, colesterol alto y hábito de fumar. Esa imagen ha evolucionado considerablemente. Si bien las personas de mediana edad siguen enfrentando riesgos, la enfermedad de las arterias coronarias ahora afecta a un número cada vez mayor de mujeres más jóvenes y, a medida que las poblaciones envejecen, los muy ancianos representan ahora una proporción creciente de los pacientes cardíacos.

Varias tendencias positivas merecen celebrarse: los tratamientos eficaces para la hipertensión arterial y los trastornos lipídicos han mejorado el control de la hipertensión y la hipercolesterolemia, y la reducción del tabaquismo (junto con la disminución de la exposición al humo de segunda mano) ha ganado terreno en muchas sociedades. Sin embargo, han surgido nuevos desafíos para reemplazar a los antiguos.

La epidemia de obesidad y el síndrome metabólico

Una epidemia de obesidad se ha extendido por todo el mundo. El exceso de grasa corporal, especialmente la grasa acumulada en el abdomen, y el hígado graso provocan resistencia a la insulina, que prepara el terreno para la diabetes y se vincula estrechamente con la hipertensión arterial. Este conjunto de afecciones, conocido colectivamente como síndrome metabólico, incluye un aumento del perímetro de la cintura, colesterol HDL (protector) bajo, hipertensión arterial y glucosa en ayunas elevada.

La prevalencia del síndrome metabólico en los Estados Unidos aumentó un 35% entre 1988–1994 y 2007–2012. Las mujeres, los miembros de grupos minoritarios y las poblaciones de los países en desarrollo soportan ahora una carga cada vez mayor de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Existen importantes diferencias étnicas en la forma en que el cuerpo maneja el exceso de grasa. Las personas asiáticas y del sur de Asia, así como las personas de algunas etnias de América Central y del Sur, pueden desarrollar problemas metabólicos, incluida la intolerancia a la glucosa, con perímetros abdominales más bajos que las personas blancas. Dadas las grandes poblaciones de Asia, América Central y del Sur, el aumento de la prosperidad con el abandono de las dietas tradicionales, el consumo continuado de tabaco y la creciente carga de obesidad y diabetes representan un enorme desafío para la salud pública.

Contaminación del aire, dieta y otras exposiciones modernas

Más allá de la obesidad y la resistencia a la insulina, los investigadores están estudiando otros factores ambientales contribuyentes: la contaminación del aire, el ruido ambiental, las transiciones de dietas tradicionales a otras menos saludables y la alteración del sueño pueden estar mitigando algunos de los avances logrados en la prevención. Entre los cambios dietéticos más fáciles de corregir, el consumo de bebidas azucaradas, a menudo con alto contenido de fructosa, puede contribuir a la obesidad y sus consecuencias metabólicas adversas. Los factores de riesgo modificables contribuyen enormemente a la carga global de la cardiopatía isquémica.

Reevaluación del colesterol: del LDL a los triglicéridos y la lipoproteína(a)

LDL: sigue siendo el principal sospechoso

El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), el colesterol "malo", está rodeado por su componente proteico característico, la apolipoproteína B, y causa definitivamente aterosclerosis. Los científicos señalan que si toda la población mantuviera concentraciones de LDL similares a las de un bebé recién nacido (o de la mayoría de los animales adultos), la aterosclerosis bien podría convertirse en una enfermedad huérfana.

La duración y el grado de exposición a concentraciones de LDL superiores a las ideales son enormemente importantes. Los niveles elevados de LDL de por vida ya han sembrado las semillas de la aterosclerosis en millones de personas, aumentando su riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el tratamiento de niños y adolescentes con fármacos hipocolesterolemiantes presenta muchos desafíos.

Incluso con tratamientos eficaces para el LDL, la presión arterial y otros factores de riesgo tradicionales, persiste un riesgo residual considerable de eventos cardiovasculares. Ensayos clínicos recientes de nuevos medicamentos cardíacos, realizados en pacientes que ya recibían la terapia estándar óptima, encontraron que aproximadamente 1 de cada 20 pacientes tendrá un evento isquémico recurrente en el año siguiente a un síndrome coronario agudo. En los Estados Unidos, 1 de cada 10 personas que sobreviven a un infarto agudo de miocardio requerirá reingreso hospitalario en el plazo de un mes, con un costo personal y social considerable.

La historia del HDL: un cambio de paradigma

Durante décadas, los médicos creyeron que las lipoproteínas de alta densidad (HDL)—el colesterol "bueno"—protegían contra la aterosclerosis. Esa creencia ha sido seriamente cuestionada. Estudios genéticos humanos recientes, junto con el fracaso de varios ensayos farmacológicos independientes que elevaron los niveles de HDL sin reducir los eventos cardíacos, han puesto en duda el efecto protector del HDL.

Sin embargo, la historia no está del todo cerrada. Los estudios de aleatorización mendeliana (que utilizan variaciones genéticas para inferir relaciones de causa y efecto) que corrigieron la "pleiotropía" (un gen que influye en múltiples rasgos) han proporcionado cierto respaldo al papel protector del HDL. Además, la función de las partículas de HDL—como su capacidad para eliminar el colesterol de las células (un proceso llamado eflujo de colesterol) o sus acciones antiinflamatorias—aún podría proteger contra la aterosclerosis, incluso si la simple medición del nivel total de colesterol HDL no cuenta toda la historia.

El auge de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TGRL)

Durante muchos años, los niveles de triglicéridos en plasma se pasaron por alto como factor de riesgo. La creencia en el efecto protector del HDL llevó a los investigadores a "ajustar" los triglicéridos por el HDL, lo que atenuó el riesgo atribuido a las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TGRL). Ese enfoque fue un error.

Una clasificación reciente de los factores de riesgo lipídicos ha degradado al HDL como factor protector e identificado a las TGRL como un potente predictor del riesgo cardiovascular. A diferencia del HDL, los estudios genéticos humanos contemporáneos respaldan firmemente un papel causal de las TGRL en la aterosclerosis y sus complicaciones.

Así es como funciona la biología: una enzima crucial llamada lipoproteinlipasa normalmente descompone los triglicéridos en las partículas de TGRL. Varias proteínas regulan esta enzima:

• La apolipoproteína C-III, la ANGPTL3 y la ANGPTL4 inhiben la lipoproteinlipasa, lo que provoca la acumulación de partículas de TGRL.
• La apolipoproteína V aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y mejora la eliminación de las TGRL.

Las personas que heredan variantes genéticas que elevan las TGRL experimentan más eventos ateroscleróticos, mientras que aquellas con variantes que reducen las TGRL tienen mejores resultados. Curiosamente, el componente de triglicéridos en sí no parece ser lo que hace peligrosas a las TGRL. Al igual que las LDL, las partículas de TGRL transportan apolipoproteína B y contienen colesterol, que pueden entregar directamente a los macrófagos (células depuradoras) dentro de las placas arteriales. Las TGRL también provocan inflamación, en parte debido a su contenido de apolipoproteína C-III. De hecho, las concentraciones de TGRL se correlacionan con el estado inflamatorio mejor que las propias LDL.

Este nuevo enfoque en las TGRL como factor de riesgo causal—combinado con los decepcionantes resultados de las terapias que elevan el HDL—tiene importantes implicaciones terapéuticas que exploraremos más adelante.

Lipoproteína(a): un factor de riesgo genético que no se puede modificar con la dieta

Otro actor importante es la lipoproteína(a), una forma especial de LDL que se ha asociado durante mucho tiempo con el riesgo aterotrombótico (placa + coágulo). La lipoproteína(a) consiste en una partícula de LDL cuya apolipoproteína B se ha unido covalentemente a una segunda proteína llamada apolipoproteína(a). Esta partícula transporta lípidos oxidados y puede inhibir la capacidad del cuerpo para disolver los coágulos sanguíneos, porque se asemeja estructuralmente al plasminógeno (una proteína clave en la disolución de coágulos).

Estudios genéticos humanos concordantes proporcionan evidencia persuasiva de que la lipoproteína(a) elevada no solo está asociada, sino que realmente causa, tanto aterosclerosis como enfermedad valvular aórtica calcificada. Este es un factor de riesgo genético que los pacientes no pueden modificar mediante la dieta o el ejercicio—aunque hay terapias dirigidas en desarrollo.

Inflamación: el impulsor oculto de la aterosclerosis

Más allá de los niveles anormales de colesterol, un conjunto convincente de evidencia experimental y clínica muestra ahora que la inflamación participa fundamentalmente en la aterosclerosis y en el desencadenamiento de infartos de miocardio e ictus. Es importante destacar que la inflamación no reemplaza ni minimiza el papel de los lípidos; más bien, las respuestas inflamatorias son las vías que vinculan los lípidos y otros factores de riesgo tradicionales con la enfermedad. Por ejemplo, los niveles de lipoproteínas remanentes muestran vínculos con la proteína C reactiva (PCR), un biomarcador de inflamación, y evidencia sustancial implica a la inflamación en la hipertensión arterial.

El doble papel del sistema inmunitario

El sistema inmunitario desempeña un papel complejo y a menudo contradictorio en la aterosclerosis. Ambas ramas de la inmunidad están involucradas:

• La inmunidad innata (el brazo más antiguo y no específico del sistema inmunitario) depende en gran medida de las citocinas (mensajeros químicos) y los macrófagos (células depuradoras). Un simple análisis de sangre para la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) puede medir la actividad inmunitaria innata general y es un indicador validado y clínicamente útil del riesgo aterosclerótico—incluso independientemente de todos los factores de riesgo tradicionales.
• La inmunidad adaptativa (el brazo dirigido y basado en la memoria) involucra a los linfocitos T y los linfocitos B. Las células T colaboradoras 1 (Th1) generalmente agravan la aterosclerosis, mientras que las células T colaboradoras 2 (Th2) y los linfocitos T reguladores (Treg) pueden atenuar el proceso. Las células B1 producen anticuerpos IgM naturales que mitigan la aterosclerosis experimental, mientras que las células B2 pueden producir anticuerpos que impulsan la enfermedad. Un objetivo candidato identificado a partir de estudios en ratones es la enzima mitocondrial ALDH4A1.

Conexiones metabólicas

Recientemente han surgido nuevos vínculos entre la inflamación, la inmunidad y el metabolismo. La activación inflamatoria de las células inmunitarias y de las células endoteliales desplaza su metabolismo hacia la glucólisis (quema de azúcar). El metabolismo del triptófano alterado también ha llamado la atención: las citocinas inducen una enzima llamada indolamina dioxigenasa, que descompone el triptófano y aumenta la producción de quinurenina y sus metabolitos. Esta vía podría en realidad cumplir una función contrarreguladora al atenuar la inflamación y la respuesta inmunitaria celular.

Pruebas de ensayos clínicos: CANTOS, COLCOT y LoDoCo2

La validación más contundente de la teoría de la inflamación provino de grandes ensayos clínicos que demostraron que actuar contra la inflamación puede reducir los eventos cardiovasculares, incluso en pacientes que ya reciben un tratamiento óptimo para reducir el colesterol y la presión arterial.

El ensayo CANTOS (Estudio de resultados de trombosis antiinflamatoria con canakinumab) evaluó canakinumab, un anticuerpo que neutraliza la citocina proinflamatoria IL-1β, en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias estable que habían sufrido un infarto de miocardio al menos un mes antes. Los participantes tenían evidencia de inflamación continua (hsCRP superior a 2 mg/L) a pesar del tratamiento médico estándar, y su LDL basal era de aproximadamente 2 mM (81 mg/dL), ya bastante bien controlado.

Resultados de CANTOS:

• Reducción relativa del 15% en el riesgo de infarto de miocardio recurrente, ictus o muerte cardíaca con el tratamiento antiinflamatorio.
• En un análisis "en tratamiento", los pacientes que respondieron con una reducción de hsCRP mayor que la mediana tuvieron una reducción del 26% en la variable principal de valoración y una disminución de la mortalidad por todas las causas.
• Dado que la IL-1β ayuda a combatir las infecciones, se observó un aumento pequeño pero estadísticamente significativo de las infecciones (incluidas las infecciones mortales) en los pacientes que recibieron canakinumab.
• Los análisis exploratorios hallaron una reducción altamente significativa del cáncer de pulmón incidente y mortal, lo que contrarrestó el riesgo de infección.

El ensayo COLCOT (Ensayo de resultados cardiovasculares con colchicina) evaluó la colchicina, un medicamento antiinflamatorio natural derivado de plantas utilizado durante mucho tiempo para la gota y la pericarditis, en pacientes tratados de forma temprana (en un plazo de 4 a 30 días) después de un síndrome coronario agudo. Los resultados:

• Reducción del 23% en la variable principal compuesta, impulsada principalmente por un menor número de procedimientos de revascularización (procedimientos para restablecer el flujo sanguíneo).
• La incidencia de neumonía se duplicó con creces en el grupo tratado con colchicina.

El estudio LoDoCo2 (Colchicina en dosis bajas 2) confirmó la eficacia de la colchicina en dosis bajas para reducir los eventos cardiovasculares recurrentes después de síndromes coronarios agudos.

Sin embargo, no todas las intervenciones antiinflamatorias han tenido éxito. Un ensayo de metotrexato semanal en dosis bajas, un fármaco antiinflamatorio común, no mejoró los resultados cardiovasculares ni redujo de manera significativa la inflamación en la población estudiada.

Obesidad, medio ambiente e inflamación

El tejido adiposo (graso) no es inerte: abunda en células inflamatorias y produce mediadores proinflamatorios. La inflamación vincula mecánicamente la obesidad, la resistencia a la insulina y el riesgo aterosclerótico. Los factores ambientales, incluidos la contaminación del aire, el ruido, la alteración del sueño y otros factores estresantes, también parecen aumentar el riesgo cardiovascular, al menos en parte mediante la activación de vías inflamatorias.

Dentro de la pared arterial: cómo se forman y progresan las placas

Comprender la enfermedad a nivel celular ayuda a explicar por qué funcionan los nuevos tratamientos. Una arteria normal tiene tres capas: la íntima más interna (en contacto directo con la sangre), la media intermedia (que contiene células musculares lisas) y la adventicia externa.

En condiciones saludables, las células endoteliales que recubren la íntima no atraen a los leucocitos sanguíneos (glóbulos blancos). Pero cuando se activan por citocinas proinflamatorias u otros irritantes relacionados con los factores de riesgo cardiovascular, las células endoteliales expresan moléculas de adhesión como VCAM-1, que interactúan con sus contrapartes (VLA4) en los monocitos y linfocitos sanguíneos. Esto hace que los glóbulos blancos rueden a lo largo de la superficie del vaso, se adhieran y finalmente migren hacia la íntima.

Dentro de la íntima, las células espumosas—células depuradoras cargadas de lípidos—se forman al captar colesterol. Algunas células espumosas provienen de monocitos sanguíneos que maduran hasta convertirse en macrófagos. Sorprendentemente, evidencia reciente en ratones muestra que las células musculares lisas pueden sufrir metaplasia (transformarse en un tipo celular diferente) y dar origen a células espumosas que portan marcadores idénticos a los de los macrófagos. Los linfocitos T, aunque son menos numerosos, orquestan muchas funciones de estas células inmunitarias.

A medida que la placa crece, las células musculares lisas (tanto las residentes en la íntima como las que migran desde la media) producen matriz extracelular—el "andamiaje" estructural de la placa. Factores de crecimiento como el PDGF promueven la migración y la replicación de las células musculares lisas.

La progresión de la placa refleja una lucha continua entre los factores que promueven la enfermedad y los que la atenúan:

• Factores proinflamatorios (promueven la enfermedad): la IL-1, el TNF, el M-CSF y el IFNγ (producido por las células Th1) estimulan la inflamación y el crecimiento de la placa.
• Factores antiinflamatorios (protegen): la IL-10 (de las células Th2), el TGFβ (de los linfocitos T reguladores) y los anticuerpos IgM naturales de las células B1 calman la inflamación y promueven la estabilidad del tejido.

Un proceso crítico llamado eferocitosis—la fagocitosis de células moribundas o muertas por células depuradoras—ayuda a mantener estables las placas. Cuando la eferocitosis es ineficiente, los restos de células muertas se acumulan, lo que promueve la formación del núcleo lipídico central de la placa. Actualmente, los investigadores consideran la aterosclerosis como una batalla de años entre la proliferación y la muerte, en la que participan mediadores proinflamatorios, antiinflamatorios y pro-resolutivos.

La conexión con la médula ósea: hematopoyesis clonal

Uno de los descubrimientos recientes más sorprendentes vincula la aterosclerosis con la médula ósea. A medida que envejecemos, acumulamos mutaciones somáticas (cambios genéticos adquiridos, no heredados) en las células madre hematopoyéticas de nuestra médula ósea—las células que producen todas las células sanguíneas. Estas mutaciones ocurren en genes que, cuando están mutados, también pueden impulsar la leucemia aguda. Sin embargo, los investigadores que buscaban los orígenes de la leucemia encontraron algo inesperado: individuos aparentemente sanos, sin ningún cáncer de la sangre, pueden generar clones de leucocitos portadores de estas mutaciones en su sangre circulante.

Esta afección se denomina hematopoyesis clonal. Representa un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular relacionado con la edad que antes no se reconocía, pero que es común y potente. La prevalencia en individuos de 70 años supera el 10%, y la carga aumenta con el envejecimiento adicional. Este descubrimiento abre una ventana completamente nueva para comprender por qué el riesgo de enfermedad cardíaca aumenta tan drásticamente con la edad—y podría conducir eventualmente a pruebas de detección personalizadas o tratamientos dirigidos a estos clones mutados.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para el tratamiento

Esta comprensión en evolución de la aterosclerosis ha abierto múltiples vías nuevas para la prevención y el tratamiento:

1. La terapia antiinflamatoria ahora está probada. Los ensayos CANTOS, COLCOT y LoDoCo2 demuestran que la modulación de la inflamación reduce los eventos cardiovasculares independientemente de la reducción del colesterol. La colchicina ya se está convirtiendo en parte de la atención estándar para pacientes seleccionados después de un infarto de miocardio. Dado que canakinumab aumentó las infecciones, su uso requiere una selección cuidadosa de los pacientes, pero el hallazgo sobre el cáncer de pulmón sugiere posibilidades intrigantes.
2. Las lipoproteínas ricas en triglicéridos son un objetivo terapéutico. La sólida evidencia genética en humanos de que las TGRL causan aterosclerosis ha renovado el interés en terapias que reducen las TGRL, incluidos fármacos dirigidos contra la apolipoproteína C-III, la ANGPTL3 y la ANGPTL4—las proteínas que inhiben la lipoproteinlipasa.
3. La lipoproteína(a) está en el punto de mira. Con evidencia genética convincente de causalidad, se están desarrollando nuevos fármacos dirigidos contra la lipoproteína(a). Esto es particularmente importante para pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardíaca precoz o enfermedad de la válvula aórtica.
4. Las puntuaciones de riesgo genético pueden permitir una prevención más temprana. Dado que el riesgo genético puede detectarse desde el nacimiento, estas puntuaciones pueden orientar estrategias de prevención tempranas y dirigidas en individuos más jóvenes con una predisposición hereditaria. Es importante destacar que las medidas de estilo de vida parecen mitigar el riesgo cardiovascular en todo el espectro de riesgo genético—por lo que incluso las personas con alto riesgo genético pueden beneficiarse de hábitos saludables.
5. La hematopoyesis clonal puede convertirse en un biomarcador. La detección de estas mutaciones de la médula ósea podría identificar algún día a los adultos mayores con un riesgo cardiovascular especialmente alto, lo que podría orientar una prevención más agresiva.

Una advertencia importante: la capacidad de las puntuaciones de riesgo genético para mejorar la predicción de eventos más allá de los algoritmos tradicionales sigue siendo controvertida, por lo que aún no están listas para su uso clínico rutinario en todos los entornos.

Limitaciones: lo que aún no sabemos

Este artículo de revisión sintetiza el conocimiento actual, pero persisten incertidumbres importantes:

• El papel del HDL no está completamente resuelto. Aunque el aumento del colesterol HDL no ha logrado reducir los eventos, las propiedades funcionales del HDL (eflujo de colesterol, acciones antiinflamatorias) aún pueden proteger. Es posible que los análisis de sangre estándar no capturen estas funciones.
• Los modelos animales no reflejan perfectamente la enfermedad humana. Por ejemplo, los humanos (pero no muchos animales pequeños de laboratorio) tienen células musculares lisas residentes en la íntima, lo que afecta la forma en que se desarrollan las placas. Algunos hallazgos en ratones pueden no trasladarse a los humanos.
• Los tratamientos antiinflamatorios tienen efectos secundarios. Tanto canakinumab (aumento de infecciones) como colchicina (incidencia de neumonía más que duplicada) conllevan riesgos que deben sopesarse frente a los beneficios.
• Las puntuaciones de riesgo genético siguen siendo controvertidas en cuanto a su capacidad para mejorar la predicción más allá de las calculadoras de riesgo tradicionales.
• Las asociaciones observacionales (como las que vinculan la contaminación del aire, el ruido y el sueño alterado con la enfermedad cardíaca) no pueden demostrar causalidad, aunque los mecanismos inflamatorios proporcionan explicaciones biológicas plausibles.
• La trayectoria de la prevención es incierta: la desaceleración o detención de la disminución de la enfermedad cardíaca en algunas regiones de EE. UU. y el Reino Unido entre 2014 y 2019 sugiere que las estrategias de prevención actuales pueden estar perdiendo terreno frente al aumento de la obesidad y otras exposiciones modernas.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta ciencia en evolución, estos son pasos prácticos que los pacientes pueden comentar con su equipo de atención médica:

1. Conozca sus cifras más allá del LDL. Pregunte por su nivel de triglicéridos y, si tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana o problemas de la válvula aórtica, pregunte si es apropiado realizar una prueba de lipoproteína(a). Las TGRL (lipoproteínas ricas en triglicéridos) ahora se reconocen como factores de riesgo causales, no solo como espectadores.
2. No suspenda su estatina ni otra terapia para reducir el LDL. El LDL sigue siendo una causa definitiva de aterosclerosis. Reducir la exposición de por vida al LDL elevado es fundamental, incluso en la era de los fármacos antiinflamatorios.
3. Pregunte sobre la inflamación. Un análisis de sangre simple para hsCRP puede evaluar el estado inflamatorio. Si su hsCRP está elevada a pesar de un buen control del colesterol, hable con su médico sobre si las estrategias antiinflamatorias, como la colchicina en dosis bajas, podrían ser apropiadas, en particular si ya ha tenido un evento cardiovascular.
4. Proteja su sueño. El sueño alterado se reconoce cada vez más como un factor que contribuye al riesgo cardiovascular, en parte a través de vías inflamatorias. Priorizar una buena higiene del sueño es una estrategia de bajo costo y basada en la evidencia.
5. Controle el peso abdominal. El exceso de grasa alrededor del abdomen (adiposidad visceral) y el hígado graso impulsan la resistencia a la insulina y la inflamación. Incluso una pérdida de peso modesta puede reducir de manera significativa el riesgo metabólico. Recuerde que las personas de ascendencia asiática, del sur de Asia y de América Central y del Sur pueden desarrollar problemas metabólicos con medidas de cintura más bajas que las personas blancas, así que no dependa de umbrales únicos para todos.
6. Minimice las exposiciones ambientales cuando sea posible. La contaminación del aire, el ruido ambiental y el humo de segunda mano contribuyen al riesgo cardiovascular. Reducir la exposición, mediante purificadores de aire, evitando áreas de mucho tráfico durante los picos de contaminación o con protección contra el ruido, puede ayudar.
7. Limite las bebidas azucaradas. Las bebidas con alto contenido de fructosa contribuyen a la obesidad y sus consecuencias metabólicas adversas. Este es uno de los cambios dietéticos más fáciles de corregir.
8. Sepa que el estilo de vida ayuda en todos los niveles de riesgo genético. Incluso si tiene una puntuación de riesgo genético alta, las medidas de estilo de vida mitigan el riesgo en todo el espectro de predisposición genética. Los genes no son el destino.
9. Si ha tenido un infarto de miocardio, no subestime el riesgo residual. Incluso con una terapia óptima, aproximadamente 1 de cada 20 pacientes tendrá otro evento en el plazo de un año, y 1 de cada 10 sobrevivientes de un infarto de miocardio agudo en EE. UU. es readmitido en el plazo de un mes. Mantener todos los medicamentos recetados y asistir a la rehabilitación cardíaca es fundamental.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la aterosclerosis y por qué es importante?

La aterosclerosis es la acumulación de colesterol, grasa y células inflamatorias dentro de las paredes de las arterias. Las placas pueden estrechar los vasos sanguíneos o romperse, causando coágulos sanguíneos. Es la causa subyacente de los infartos de miocardio, la insuficiencia cardíaca, los ictus y la enfermedad arterial periférica. Muchas personas no saben que la tienen hasta que ocurre un evento grave.

Ya he tenido un infarto de miocardio. Incluso con tratamiento, ¿qué tan probable es tener otro?

En ensayos clínicos recientes, aproximadamente 1 de cada 20 pacientes sufrió un infarto de miocardio, un ictus o un evento cardíaco recurrente en el plazo de un año tras un síndrome coronario agudo, a pesar de recibir el tratamiento estándar óptimo. En Estados Unidos, 1 de cada 10 supervivientes de un infarto de miocardio es reingresado en el hospital en el plazo de un mes. Mantener la medicación y asistir a rehabilitación cardíaca son fundamentales.

¿Es el colesterol LDL el único colesterol que causa enfermedad cardíaca?

El colesterol LDL causa definitivamente aterosclerosis. Sin embargo, los triglicéridos y las lipoproteínas ricas en triglicéridos se reconocen ahora también como factores de riesgo causales. La lipoproteína(a), una forma genética de LDL, también causa aterosclerosis y enfermedad de la válvula aórtica. Pregunte a su médico por su nivel de triglicéridos y, si tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca precoz, si es apropiado realizar la prueba de lipoproteína(a).

¿Qué es el análisis de sangre hsCRP y por qué es importante?

hsCRP significa proteína C reactiva de alta sensibilidad, un análisis de sangre que mide la actividad inmunitaria innata general y la inflamación. Es un indicador validado y clínicamente útil del riesgo aterosclerótico, incluso de forma independiente a los factores de riesgo tradicionales. Si su hsCRP está elevada a pesar de un buen control del colesterol, comente con su médico las estrategias antiinflamatorias, especialmente si ya ha sufrido un evento cardiovascular.

¿Pueden los fármacos antiinflamatorios reducir el riesgo de infarto de miocardio?

Sí. En los ensayos CANTOS, COLCOT y LoDoCo2, las terapias antiinflamatorias redujeron los eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes que ya recibían un tratamiento óptimo del colesterol y de la hipertensión arterial. La colchicina redujo los eventos en un 23% en pacientes en la fase precoz tras un infarto de miocardio. Sin embargo, estos fármacos tienen efectos secundarios, incluido un aumento de las infecciones, por lo que no son para todo el mundo. Pregunte a su médico si usted es candidato.

¿Qué puedo hacer con la grasa abdominal, el sueño y las bebidas azucaradas?

El exceso de grasa abdominal y el hígado graso impulsan la resistencia a la insulina y la inflamación, lo que aumenta el riesgo cardíaco. El sueño alterado es un factor contribuyente. Las bebidas azucaradas con alto contenido en fructosa contribuyen a la obesidad. Incluso una pérdida de peso modesta ayuda. Las personas de ascendencia asiática, del sur de Asia y de América Central o del Sur pueden desarrollar problemas metabólicos con medidas de cintura más bajas, por lo que no se deben aplicar umbrales únicos para todos.

¿Debo hacerme la prueba de lipoproteína(a) si en mi familia hay antecedentes de enfermedad cardíaca?

La lipoproteína(a) elevada es un factor de riesgo genético que causa tanto aterosclerosis como enfermedad valvular aórtica calcificada. No es algo que se pueda modificar con la dieta o el ejercicio, pero hay terapias dirigidas en desarrollo. Si tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca precoz o problemas de la válvula aórtica, pregunte a su equipo sanitario si es apropiado realizar la prueba.

Después de un infarto de miocardio, ¿debo pedir una segunda opinión sobre el tratamiento antiinflamatorio como la colchicina?

Sí, una segunda opinión puede ayudarle a decidir si la terapia antiinflamatoria es adecuada para usted. Los ensayos clínicos muestran que la colchicina reduce los eventos cardiovasculares recurrentes en un 23% en pacientes poco después de un infarto de miocardio, incluso cuando el colesterol está bien controlado. Sin embargo, también duplicó con creces la incidencia de neumonía. Debido a esta relación riesgo-beneficio, una segunda opinión puede aclarar sus riesgos y beneficios individuales, especialmente si tiene otras afecciones de salud. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en una revisión científica revisada por pares publicada en la revista Nature.

• Original article title: The changing landscape of atherosclerosis