Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes: la visión tradicional del colesterol
- Por qué el colesterol es importante para su cuerpo
- El ecosistema de las lipoproteínas: más que solo LDL y HDL
- Hallazgos clave: el LDL no es la única partícula peligrosa
- Lipoproteína(a): el factor de riesgo oculto
- Partículas remanentes: otro peligro no medido
- Una mejor manera de medir el riesgo: contar las partículas de apoB
- El misterio del HDL: cuando el colesterol "bueno" se vuelve malo
- Investigando las proteínas del HDL: la liga de las sombras
- Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones del estudio: lo que los científicos aún no saben
- Recomendaciones para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- Las pruebas estándar de colesterol no detectan la lipoproteína(a) ni las partículas remanentes, que son peligrosas y afectan a muchas personas.
- La prueba de apoB cuenta las partículas peligrosas y está respaldada por los cardiólogos europeos, pero aún no es rutinaria.
- El colesterol HDL muy alto, presente en el 3-10% de las personas, puede estar relacionado con varias enfermedades graves.
- Alrededor del 20% de las personas tienen lipoproteína(a) elevada, que no puede reducirse con dieta ni ejercicio.
- Una lectura normal de LDL puede tranquilizar falsamente a las personas con niveles altos de apoB, aumentando el riesgo cardiovascular.
Antecedentes: la visión tradicional del colesterol
Hubo un tiempo en que el colesterol era simple. Los expertos médicos proclamaban que esta molécula venía en dos variedades: una "mala" que obstruye las arterias y una "buena" que las limpia. La diferencia entre ambas nunca estuvo en las moléculas de colesterol en sí, sino en la forma en que se empaquetan para su transporte a través del torrente sanguíneo.
Estos paquetes toman la forma de diminutas nanopartículas llamadas lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). Las partículas LDL entregan colesterol a las células que lo necesitan, mientras que las partículas HDL recogen el exceso de colesterol y lo llevan de vuelta al hígado para su eliminación.
El mensaje de salud pública era claro, y generaciones de pacientes lo siguieron fielmente: minimizar el colesterol LDL "malo" reduciendo los alimentos grasos, la carne roja y los productos lácteos. Aumentar el HDL "bueno" haciendo más ejercicio y comiendo más frutas y verduras.
Este mensaje importa enormemente por las cifras que hay detrás. Aproximadamente un tercio de los infartos de miocardio y una quinta parte de los accidentes cerebrovasculares se atribuyen a tener demasiado colesterol LDL, demasiado poco colesterol HDL, o ambos. Desde la década de 1990, hay medicamentos eficaces ampliamente disponibles. Las estatinas, por ejemplo, actúan aumentando la capacidad del hígado para eliminar el LDL del torrente sanguíneo.
Pero en los últimos años ha ido surgiendo una nueva imagen del colesterol, gracias a varias líneas de investigación realizadas en las últimas dos décadas. Las guías médicas se están reescribiendo para reflejar mejor quién tiene realmente el mayor riesgo de enfermedad cardíaca. Resulta que la medida estándar del colesterol "malo" no tiene en cuenta su forma más riesgosa: un tipo extra malo que además resiste los tratamientos habituales.
Por qué el colesterol es importante para su cuerpo
Antes de profundizar en los nuevos hallazgos, conviene entender por qué el colesterol es tan importante en primer lugar. El colesterol está lejos de ser puramente dañino: es un compuesto bioquímico esencial sin el cual su cuerpo no puede funcionar.
El colesterol es un componente clave de las membranas celulares, ya que les da estructura y flexibilidad. Es particularmente abundante en las vainas grasas que aíslan las células nerviosas, lo que explica por qué se estima que el 25% del colesterol del cuerpo se encuentra en el cerebro. El colesterol también sirve como molécula precursora de hormonas vitales, como el estrógeno y la testosterona.
El colesterol solo se vuelve problemático cuando se acumula en las paredes de las arterias. Allí provoca la formación de estructuras llamadas placas. Estas placas pueden romperse y crear coágulos sanguíneos que bloquean las arterias, lo que provoca infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.
El ecosistema de las lipoproteínas: más que solo LDL y HDL
Los científicos ahora entienden que las LDL y las HDL son solo parte de un sistema mucho más grande. De hecho, los investigadores lo describen como todo un ecosistema de lipoproteínas, y como en cualquier ecosistema real, los distintos habitantes tienen diferentes funciones y diferentes niveles de peligro.
Además de colesterol, las partículas de lipoproteínas contienen diversas grasas, proteínas y otras moléculas. Trabajando en conjunto, transportan el colesterol entre las células que lo utilizan y el hígado, donde se fabrica.
- Las partículas LDL entregan su carga de colesterol a las células que necesitan suministro y luego regresan al hígado para su eliminación.
- Las partículas HDL recogen el colesterol que sobra —por ejemplo, limpiando el colesterol de las células muertas— y lo llevan de vuelta al hígado.
- En conjunto, las LDL y las HDL representan el 80-90% del colesterol en circulación.
La formación de placa ocurre cuando este sistema finamente ajustado pierde el equilibrio. La teoría predominante sostiene que cuando hay demasiado colesterol LDL en el torrente sanguíneo, se deposita en las paredes arteriales más rápido de lo que las HDL pueden eliminarlo. Cuando este desequilibrio se agrava por la hipertensión arterial o la inflamación crónica, el resultado es un problema grave.
Hallazgos clave: el LDL no es la única partícula peligrosa
La idea de que demasiado colesterol LDL es perjudicial para la salud cuenta con evidencia sólida de décadas de antigüedad. Por un lado, las estatinas y otros medicamentos que reducen el colesterol LDL disminuyen de manera demostrable la tasa de ataques cardíacos. La genética proporciona una prueba aún más contundente: una variante genética específica que porta 1 de cada 250 personas impide que el hígado elimine las LDL y está vinculada a un riesgo 20 veces mayor de desarrollar enfermedad cardíaca, a menudo antes de la mediana edad.
Sin embargo, los investigadores han descubierto que el LDL no es la única partícula dañina en el torrente sanguíneo. Dos tipos adicionales de partículas peligrosas — lipoproteína(a) y partículas remanentes — no se miden en las pruebas de colesterol estándar y pueden estar poniendo en riesgo a millones de personas sin que lo sepan.
Lipoproteína(a): el factor de riesgo oculto
Alrededor de una quinta parte de las personas (aproximadamente el 20 %) porta una variante genética que hace que su cuerpo produzca una proteína problemática llamada apolipoproteína(a). Esta proteína se adhiere a las partículas de LDL estándar, creando una partícula novedosa conocida como lipoproteína(a), o Lp(a) para abreviar.
El peligro es considerable. Las personas con niveles altos de partículas de Lp(a) tienen varias veces más probabilidades de desarrollar enfermedad cardíaca prematura que aquellas con pocas o ninguna. Este riesgo se aplica tanto a personas jóvenes como a adultos mayores: enfermedad cardíaca "prematura" significa que aparece antes de la edad que la mayoría de las personas espera.
Quizás lo más preocupante es que estos pacientes de alto riesgo a menudo pasan los chequeos de colesterol estándar con excelentes resultados. Esto se debe a que las pruebas de rutina no buscan la Lp(a) en absoluto.
Hay más malas noticias: los niveles de lipoproteína(a) son completamente insensibles a los cambios en la dieta o el estilo de vida. Ninguna cantidad de alimentación saludable o ejercicio los reducirá. Sin embargo, el artículo señala que los fármacos de Amgen, Eli Lilly y Novartis están en el horizonte, lo que genera esperanzas de que pronto puedan estar disponibles tratamientos dirigidos.
Partículas remanentes: otro peligro no medido
Un segundo tipo de partícula peligrosa que escapa a las pruebas estándar se llama remanente. Estos son restos de lipoproteínas grandes como los quilomicrones, partículas que transportan las grasas de los alimentos que consume. Una vez que estas lipoproteínas grandes han entregado su carga de otras moléculas, lo que queda son partículas remanentes.
Los remanentes son amenazas formidables por varias razones:
- Por lo general, transportan varias veces más colesterol que una partícula de LDL ordinaria.
- Aunque los remanentes son más grandes que las LDL — lo que en teoría debería dificultar que penetren el revestimiento protector de las paredes arteriales — las proteínas y grasas en sus superficies pueden causar daños graves por sí solas.
- Por partícula, los remanentes tienen hasta cuatro veces más probabilidades de causar enfermedad cardíaca que las LDL.
Una mejor manera de medir el riesgo: contar las partículas de apoB
Las revelaciones sobre los remanentes y la Lp(a) han llevado a los científicos a repensar qué causa realmente el daño relacionado con el colesterol. El problema puede no ser demasiada carga de colesterol, sino más bien demasiadas partículas de LDL en sí mismas. Resulta que las lipoproteínas que tienden a atascarse y derramar su colesterol en la pared arterial lo hacen debido a una proteína en su superficie llamada apolipoproteína B (apoB).
Convenientemente, cada partícula peligrosa está envuelta en una sola hebra de apoB. Esto significa que contar la apoB equivale a contar el número de partículas potencialmente peligrosas en el torrente sanguíneo, una forma mucho más precisa de evaluar el riesgo cardíaco que medir el contenido total de colesterol.
La Sociedad Europea de Cardiología ahora respalda este método de apoB como una forma superior de medir el riesgo para el corazón. Sin embargo, este enfoque aún no se ha incorporado a las calculadoras de riesgo utilizadas por la mayoría de los médicos en Europa y América.
Y la diferencia importa, y mucho. Las investigaciones muestran que alrededor del 20-30 % de las personas tienen colesterol LDL bajo pero también niveles altos de apoB. Estas personas reciben una falsa tranquilidad de los chequeos típicos que muestran colesterol "normal", cuando en realidad su recuento de partículas las coloca en un riesgo significativamente elevado.
El misterio del HDL: cuando el colesterol "bueno" se vuelve malo
La historia tradicional tampoco logra captar las complejidades del colesterol HDL "bueno". En 2012, un equipo de investigación dirigido por Sekar Kathiresan de la Escuela de Medicina de Harvard informó un resultado sorprendente: las personas con variantes genéticas que elevan sus niveles de colesterol HDL no tenían tasas más bajas de ataques cardíacos. Este hallazgo desafió toda la narrativa del "colesterol bueno".
Hoy en día, los investigadores entienden que tanto los niveles bajos como los muy altos de colesterol HDL son señales de problemas. Los niveles de rango medio que se encuentran en la mayoría de las personas se consideran saludables. Esto significa que la relación entre el HDL y la salud tiene forma de U en lugar de ser lineal: muy poco es malo, pero demasiado también lo es.
Los científicos han propuesto varias explicaciones de por qué un HDL bajo podría indicar peligro:
- Un colesterol HDL relativamente bajo podría reflejar afecciones metabólicas subyacentes como la diabetes, que a su vez conlleva un alto número de partículas remanentes, y todos los riesgos asociados con ellas.
- El consumo de alcohol eleva el colesterol HDL, lo que significa que algunos casos de HDL muy alto podrían en realidad ser causados por un consumo excesivo de alcohol (un comportamiento que las personas tienden a subestimar en los estudios).
Pero incluso teniendo en cuenta el alcohol, queda un misterio. El HDL realiza muchas funciones en el cuerpo; por ejemplo, recoge algunas toxinas bacterianas. Una de las principales hipótesis es que las partículas de HDL que están repletas de colesterol se vuelven disfuncionales: dejan de funcionar correctamente y contribuyen a la enfermedad en lugar de proteger contra ella.
La evidencia observacional es aleccionadora. El colesterol HDL muy alto, en los niveles que se encuentran en 3-10% de las personas, se ha implicado en una gama sorprendentemente amplia de afecciones:
- Diabetes
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico
- Enfermedad renal crónica
- Degeneración macular asociada a la edad
- Enfermedad de Alzheimer
- Cáncer
Algunos científicos ahora creen que el HDL disfuncional puede ser, de hecho, tan dañino como el colesterol LDL.
Investigación de las proteínas del HDL: la liga de las sombras
Los investigadores han estado estudiando si las proteínas defectuosas en la superficie de las partículas de HDL podrían identificar las disfuncionales. Se sabe que muchas proteínas de la superficie del HDL son beneficiosas. Por ejemplo, pueden bloquear enzimas dañinas, apoyar el sistema inmunológico del cuerpo y gestionar las respuestas tempranas a lesiones o infecciones.
Los científicos creen que el HDL también puede proteger los vasos sanguíneos a través de una variedad de mecanismos:
- Combatir la inflamación
- Prevenir el daño arterial
- Apoyar la reparación de los tejidos
- Reducir los coágulos sanguíneos
- Ayudar a controlar las respuestas inmunitarias y el metabolismo
Ninguna de estas funciones tiene mucho que ver con la cantidad de colesterol que transportan las partículas HDL, lo que ayuda a explicar por qué medir únicamente el colesterol HDL ofrece un panorama incompleto.
La enorme complejidad de las HDL es asombrosa. En total, se cree que unas 280 proteínas y contando forman parte de las partículas HDL. Pero identificar qué proteínas se encuentran en las partículas HDL más peligrosas es extremadamente difícil, porque cada partícula HDL individual transporta solo un pequeño subconjunto de dos o tres de estas proteínas.
Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
Estos descubrimientos tienen profundas implicaciones para la forma en que se evalúa y se maneja el riesgo de enfermedad cardíaca. La prueba de colesterol tradicional, que mide los niveles de colesterol LDL y HDL, simplemente no está captando el panorama completo del riesgo cardiovascular.
Las conclusiones clave para los pacientes son:
- Las pruebas estándar pueden dar una falsa tranquilidad. Aproximadamente el 20-30% de las personas tienen colesterol LDL bajo pero niveles altos de apoB, lo que significa que su recuento de partículas las pone en un riesgo que las pruebas de rutina no detectan.
- Los factores genéticos importan más que el estilo de vida para ciertos riesgos. Los niveles de lipoproteína(a), que afectan a aproximadamente el 20% de las personas, no se pueden modificar con la dieta o el ejercicio, aunque hay nuevos medicamentos en desarrollo.
- Las partículas remanentes son una amenaza distinta. Estas partículas no medidas tienen hasta cuatro veces más probabilidades de causar enfermedad cardíaca por partícula que las LDL.
- Un HDL muy alto no es necesariamente bueno. El 3-10% de las personas con colesterol HDL muy alto en realidad podrían enfrentar mayores riesgos de múltiples enfermedades.
- La prueba de apoB ofrece una mejor evaluación del riesgo. La Sociedad Europea de Cardiología ahora respalda el recuento de apoB como una medida superior del riesgo cardíaco, pero aún no ha llegado a la mayoría de los consultorios médicos.
Para los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana, o para aquellos a quienes se les ha dicho que su colesterol es "normal" pero siguen preocupados, preguntar sobre la prueba de apoB o de lipoproteína(a) podría ser una conversación valiosa para tener con su médico.
Limitaciones del estudio: lo que los científicos aún no saben
Si bien la investigación descrita en este artículo representa un gran avance en la comprensión, quedan preguntas importantes sin respuesta. El propio artículo destaca varias brechas significativas en el conocimiento actual:
- Los mecanismos por los cuales el colesterol HDL muy alto contribuye a la enfermedad aún no se comprenden del todo. La conexión con el alcohol explica algunos casos, pero no todos, y la teoría del "HDL disfuncional" sigue siendo una hipótesis más que un hecho comprobado.
- Los investigadores aún no han identificado qué proteínas específicas de las partículas HDL las marcan como peligrosas, y el hecho de que cada partícula transporte solo dos o tres de las 280 proteínas posibles hace que este trabajo sea extremadamente desafiante.
- La evidencia que vincula el HDL muy alto con afecciones como la diabetes, el cáncer y la enfermedad de Alzheimer es observacional, lo que significa que puede mostrar asociaciones pero no puede probar causa y efecto.
- La prueba de apoB ha sido respaldada por expertos europeos en cardiología, pero su adopción en la práctica habitual sigue siendo incompleta, y el artículo señala que la mayoría de las calculadoras de riesgo utilizadas por los médicos en Europa y América aún no la han incorporado.
- Las opciones de tratamiento para la lipoproteína(a) elevada aún están en desarrollo, lo que significa que los pacientes con este factor de riesgo actualmente no disponen de una terapia específica.
Recomendaciones para los pacientes
Con base en la investigación descrita en este artículo, los pacientes pueden tomar varias medidas prácticas para comprender y manejar mejor su salud cardiovascular:
- Conozca sus cifras, todas ellas. Pregunte a su médico si su perfil de colesterol incluye mediciones de apoB y lipoproteína(a), o si esas pruebas serían apropiadas para usted, particularmente si tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura.
- No se deje tranquilizar falsamente por un LDL "normal". Si tiene otros factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes o antecedentes familiares, una lectura normal de LDL puede no contar toda la historia.
- Recuerde que el estilo de vida sigue siendo importante. Si bien los niveles de lipoproteína(a) no pueden modificarse con la dieta y el ejercicio, el colesterol LDL estándar sí puede verse influenciado al reducir las grasas saturadas, las carnes rojas y los lácteos enteros, y al aumentar la actividad física y el consumo de frutas y verduras.
- Comprenda que las estatinas no son la única respuesta para todos. Las estatinas siguen siendo muy eficaces para reducir el LDL, pero no abordan la lipoproteína(a) elevada ni las partículas remanentes.
- Esté atento a los tratamientos emergentes. Los fármacos de Amgen, Eli Lilly y Novartis dirigidos a la lipoproteína(a) están en el horizonte, y los pacientes con elevación conocida de lipoproteína(a) tal vez deseen comentar estos avances con su cardiólogo.
- Si tiene el HDL muy alto, hable con su médico. En lugar de asumir que cuanto más alto es mejor, comente qué podría significar su nivel de HDL, especialmente considerando las asociaciones con el consumo excesivo de alcohol y las afecciones metabólicas.
La era del colesterol "bueno" versus "malo" está dando paso a una comprensión mucho más sofisticada de todo el ecosistema de las lipoproteínas. Para los pacientes, la conclusión más importante es esta: una prueba de colesterol estándar es un punto de partida útil, pero ya no es la historia completa de la salud de su corazón.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la lipoproteína(a) y debería preguntarle a mi médico al respecto?
La lipoproteína(a), o Lp(a), es una partícula peligrosa que se forma cuando una proteína se une al LDL. Los niveles altos aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca. No se mide en las pruebas de colesterol estándar y no se modifica con la dieta ni el ejercicio. Alrededor del 20% de las personas portan la variante genética. Pregunte a su médico si la prueba de lipoproteína(a) es apropiada para usted, especialmente si tiene antecedentes familiares.
Mi colesterol LDL es normal, pero tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana. ¿Qué más debería preguntar?
Pregunte sobre la prueba de apoB, que cuenta las partículas peligrosas de colesterol y es más precisa que la medición estándar de LDL. La Sociedad Europea de Cardiología la respalda, aunque aún no se utiliza ampliamente. Los estudios muestran que entre el 20 y el 30% de las personas tienen LDL bajo pero apoB alto, lo que las pone en riesgo que las pruebas de rutina pasan por alto. Pregunte también sobre la lipoproteína(a).
¿El colesterol HDL muy alto siempre es bueno para mi salud?
No. El HDL muy alto, presente en el 3-10% de las personas, se ha relacionado con diabetes, enfermedad del hígado graso, enfermedad renal crónica, degeneración macular asociada a la edad, enfermedad de Alzheimer y cáncer. Los científicos creen que el HDL repleto de colesterol puede volverse disfuncional. La relación entre el HDL y la salud tiene forma de U, por lo que tanto el exceso como la deficiencia pueden ser perjudiciales.
¿Qué son las partículas remanentes y por qué son peligrosas?
Las partículas remanentes son restos de lipoproteínas grandes que transportan la grasa de los alimentos. Por lo general, contienen varias veces más colesterol que una partícula de LDL y, por partícula, tienen hasta cuatro veces más probabilidades de causar enfermedad cardíaca. No se miden en las pruebas de colesterol estándar, por lo que pueden pasar desapercibidas.
¿Cuál es la diferencia entre el colesterol LDL y la apoB?
El colesterol LDL mide la cantidad de colesterol dentro de las partículas LDL. La apoB es una proteína presente en cada partícula peligrosa, por lo que contar la apoB indica el número de partículas. Dado que cada partícula peligrosa tiene una apoB, contar la apoB ofrece una estimación más precisa del riesgo cardiovascular que medir el contenido total de colesterol.
Mi médico dijo que mi colesterol HDL está bajo. ¿Qué tan preocupado debería estar?
Un HDL bajo puede indicar afecciones metabólicas subyacentes como la diabetes, lo que aumenta las partículas remanentes y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, un HDL bajo por sí solo no demuestra daño. Hable con su médico sobre su panorama de riesgo completo, incluidas las pruebas de apoB y lipoproteína(a). Los cambios en el estilo de vida que mejoran la salud general siguen siendo importantes independientemente de esto.
¿Pueden la dieta y el ejercicio reducir todos los tipos de colesterol malo?
La dieta y el ejercicio pueden reducir el colesterol LDL estándar: reduzca las grasas saturadas, las carnes rojas y los lácteos enteros, y aumente la actividad física y el consumo de frutas y verduras. Sin embargo, los niveles de lipoproteína(a) no pueden modificarse con la dieta ni el ejercicio. Las estatinas reducen el LDL pero no reducen la lipoproteína(a) ni las partículas remanentes. Hay nuevos tratamientos dirigidos en desarrollo.
Mi prueba de colesterol estándar muestra un LDL normal, pero tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana. ¿Debería buscar una segunda opinión para detectar riesgos ocultos como la lipoproteína(a) o la apoB?
Sí, una segunda opinión puede ser valiosa si su panel de colesterol estándar muestra un LDL normal pero usted tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana. Las pruebas estándar no detectan la lipoproteína(a) ni las partículas remanentes, que son peligrosas y afectan a muchas personas. Alrededor del 20-30% de las personas tienen LDL bajo pero apoB alta, lo que significa que su recuento de partículas aumenta un riesgo que las pruebas de rutina no detectan. La prueba de apoB cuenta las partículas peligrosas y está respaldada por cardiólogos europeos, aunque aún no es de rutina. Pregunte a su médico sobre las pruebas de apoB y lipoproteína(a). Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones expertas independientes.
Información de la fuente
Original article title: There’s more to cholesterol than simply “good” or “bad”
Publication: The Economist, Science & Technology section (print edition headline: "Re-thinking cholesterol")
Publication date: November 25, 2025 (appeared in the November 29, 2025 edition)
Author: The Economist (staff-written feature; illustration by Cristina Spanò)
Key researcher mentioned: Sekar Kathiresan, Harvard Medical School (2012 HDL genetics study)
Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares y en informes científicos tal como se presentaron en la publicación original. La ciencia del colesterol continúa evolucionando rápidamente, y los pacientes deben consultar a sus proveedores de atención médica para obtener asesoramiento personalizado según sus factores de riesgo individuales.
