Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes: comprensión de las metástasis peritoneales
- Cómo se llevó a cabo la investigación
- Resultados para el cáncer gástrico
- Resultados para el cáncer de ovario
- Resultados para el cáncer colorrectal
- Qué significan estos resultados
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria durante la cirugía puede mejorar la supervivencia en el cáncer de ovario avanzado con metástasis peritoneales.
- En el cáncer colorrectal, añadir la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria a la cirugía y la quimioterapia no mejora la supervivencia, pero aumenta las complicaciones.
- La evidencia sobre el cáncer gástrico es demasiado incierta como para recomendar la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria fuera de ensayos clínicos.
- La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria conlleva tasas de complicaciones importantes del 10-15 % y un costo de 20.000-80.000 dólares por paciente.
- La revisión incluyó ocho ensayos aleatorizados con 955 participantes en cánceres colorrectales, de ovario y gástricos.
Antecedentes: comprensión de las metástasis peritoneales
Las metástasis peritoneales ocurren cuando el cáncer se propaga al revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). Esta es una progresión común en los cánceres colorrectal, de ovario y gástrico, que afecta al 8-50% de los pacientes diagnosticados con estos tipos de cáncer. Por desgracia, las metástasis peritoneales suelen indicar un pronóstico peor en comparación con cuando el cáncer se propaga a otros órganos como el hígado o los pulmones.
Los pacientes con metástasis peritoneales han enfrentado históricamente opciones de tratamiento limitadas y una supervivencia media que oscila entre 6 y 24 meses. El enfoque estándar ha sido la quimioterapia sistémica (quimioterapia que recorre todo el cuerpo) sola o combinada con cirugía citorreductora (CRS), cuyo objetivo es eliminar todos los depósitos cancerosos visibles.
Un enfoque más agresivo denominado cirugía citorreductora más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria (CRS + HIPEC) implica la extirpación quirúrgica del cáncer visible, seguida de la circulación de fármacos de quimioterapia calentados directamente en la cavidad abdominal. El calor (típicamente 42°C/107.6°F) puede mejorar la eficacia de la quimioterapia contra las células cancerosas microscópicas restantes.
Este enfoque de tratamiento conlleva riesgos significativos, incluidas tasas de complicaciones graves del 10-15% y costos que oscilan entre $20.000 y $80.000 por paciente. Dado estos riesgos y costos considerables, es fundamental determinar si la HIPEC proporciona beneficios significativos para los pacientes.
Cómo se llevó a cabo la investigación
Los investigadores realizaron una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorizados disponibles (el estándar de oro en la investigación médica) publicados hasta el 14 de abril de 2022. Buscaron en múltiples bases de datos médicas, incluidas MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, para identificar cada estudio relevante.
El análisis incluyó ocho ensayos aleatorizados que involucraron a 955 participantes en siete estudios (un ensayo no pudo incluirse en el análisis numérico debido a la forma en que se reportaron los datos). Los estudios compararon diferentes enfoques de tratamiento:
- CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica frente a CRS + quimioterapia sistémica
- CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica frente a quimioterapia sistémica sola
Los investigadores evaluaron la calidad de los estudios utilizando estándares científicos rigurosos (herramienta ROB 2.0) y valoraron la certeza de la evidencia mediante la metodología GRADE. Analizaron datos sobre supervivencia, eventos adversos graves, calidad de vida y tiempo hasta la progresión de la enfermedad.
La mayoría de las comparaciones contenían solo un ensayo, excepto para el cáncer de ovario, que tenía tres ensayos. Esto limitó la capacidad de combinar los resultados de múltiples estudios para algunos tipos de cáncer.
Resultados para el cáncer gástrico (estómago)
La evidencia sobre las metástasis peritoneales en el cáncer gástrico sigue siendo altamente incierta. Un ensayo con 68 participantes proporcionó datos analizables, mientras que otro ensayo con 105 participantes no pudo incluirse en el análisis numérico, pero reportó ninguna diferencia en la supervivencia entre los grupos de tratamiento.
Para CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica frente a CRS + quimioterapia sistémica, la evidencia se consideró de certeza muy baja. El efecto estimado mostró una razón de riesgo (hazard ratio) de 0,38 (IC 95% 0,21 a 0,70), lo que sugiere una posible reducción de la mortalidad con HIPEC, pero la alta incertidumbre significa que no podemos sacar conclusiones confiables.
De manera similar, los eventos adversos graves mostraron una razón de riesgo de 1,25 (IC 95% 0,37 a 4,26), lo que indica una posible aumento de complicaciones con HIPEC, pero nuevamente con evidencia de certeza muy baja.
Para CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica frente a quimioterapia sistémica sola, solo estaba disponible un pequeño ensayo con 17 participantes. Este sugirió que la HIPEC podría disminuir la mortalidad (razón de riesgo 0,40, IC 95% 0,30 a 0,52), pero el tamaño de muestra muy pequeño genera alta incertidumbre.
Resultados para el cáncer de ovario
Para mujeres con cáncer epitelial de ovario en etapa III o superior que requieren cirugía citorreductora de intervalo (cirugía después de la quimioterapia inicial), la evidencia apoya firmemente considerar la HIPEC.
Al combinar los datos de tres ensayos con 500 participantes, los investigadores encontraron que CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica probablemente disminuye la mortalidad por todas las causas en comparación con CRS + quimioterapia sistémica sola. La razón de riesgo fue de 0,73 (IC 95% 0,57 a 0,93), lo que se traduce en una mortalidad del 46,3% en el grupo de HIPEC frente al 57,4% en el grupo de solo cirugía más quimioterapia durante un seguimiento de 32-70 meses.
En cuanto a la calidad de vida, un ensayo con 71 participantes encontró poca o ninguna diferencia entre los grupos (diferencia media 4,85, IC 95% -7,74 a 17,44 en una escala de 0-100).
Para eventos adversos graves:
- La proporción de personas que experimentaron eventos adversos graves no mostró una diferencia significativa (26,7 % con HIPEC frente a 25,2 % sin él; riesgo relativo 1,06, IC del 95 % de 0,73 a 1,54)
- Sin embargo, el número de eventos adversos graves por participante fue mayor con HIPEC (41,4 eventos por cada 100 participantes frente a 32,6 eventos; razón de tasas 1,27, IC del 95 % de 1,09 a 1,49)
El tiempo hasta la progresión de la enfermedad también favoreció al grupo con HIPEC, con una razón de riesgo de 0,73 (IC del 95 % de 0,60 a 0,89), lo que significa que los pacientes experimentaron períodos más largos antes de que su cáncer empeorara.
Hallazgos para el cáncer colorrectal
Para las metástasis peritoneales del cáncer colorrectal, los resultados presentan un panorama más complejo que depende de a qué tratamiento se compara la HIPEC.
Al comparar CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica frente a CRS + quimioterapia sistémica (sin HIPEC), un ensayo grande con 265 participantes encontró:
- Sin diferencia en la mortalidad por todas las causas (razón de riesgo 1,00, IC del 95 % de 0,63 a 1,58; 60,6 % de mortalidad en ambos grupos durante 64 meses)
- Aumento de eventos adversos graves con HIPEC (25,6 % frente a 15,2 %; riesgo relativo 1,69, IC del 95 % de 1,03 a 2,77)
- Sin diferencia en el tiempo hasta la progresión de la enfermedad (razón de riesgo 0,91, IC del 95 % de 0,72 a 1,16)
Sin embargo, al comparar CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica frente a solo quimioterapia sistémica, un ensayo con 105 participantes encontró:
- Probable disminución de la mortalidad con HIPEC (razón de riesgo 0,55, IC del 95 % de 0,32 a 0,95; 40,8 % de mortalidad con HIPEC frente a 60,8 % con solo quimioterapia durante 22 meses)
Lo que significan estos resultados
Los hallazgos sugieren diferentes recomendaciones de tratamiento según el tipo de cáncer. Para las pacientes con cáncer epitelial de ovario con enfermedad avanzada que se someten a cirugía citorreductora de intervalo, la CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica probablemente debería considerarse el estándar de atención basado en el beneficio para la supervivencia demostrado en múltiples ensayos.
Para el cáncer colorrectal, la adición de HIPEC a CRS + quimioterapia sistémica no parece mejorar la supervivencia, pero aumenta los riesgos de complicaciones. Sin embargo, la combinación de CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica parece ser superior a la quimioterapia sistémica sola. Esto sugiere que la cirugía sigue siendo importante, pero el valor de agregar HIPEC es cuestionable para la mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal.
Para el cáncer gástrico, la evidencia sigue siendo demasiado incierta como para hacer recomendaciones firmes. Los datos limitados y contradictorios significan que los pacientes deben considerar la HIPEC solo en el contexto de ensayos clínicos donde se puedan recopilar datos adicionales.
Los investigadores abordaron las controversias en torno al ensayo PRODIGE-7 (el principal estudio sobre cáncer colorrectal), explicando por qué creen que sus hallazgos deben guiar la práctica a pesar de algunas críticas de expertos. Hicieron hincapié en que fue un ensayo de alta calidad con una metodología adecuada.
Limitaciones del estudio
Esta revisión tiene varias limitaciones importantes que los pacientes deben comprender. La mayoría de las comparaciones incluyeron solo un ensayo por tipo de cáncer (excepto el cáncer de ovario), lo que limita la solidez de las conclusiones. La evidencia sobre el cáncer gástrico fue particularmente escasa e incierta.
Además, los estudios utilizaron diferentes fármacos quimioterapéuticos y protocolos para la HIPEC, entre ellos:
- Mitomicina C
- Oxaliplatino con 5-fluorouracilo
- Cisplatino
Esta variación dificulta determinar si medicamentos o protocolos específicos podrían ser más efectivos que otros. Los investigadores no pudieron realizar los análisis de subgrupos planificados debido a la insuficiencia de datos.
Los datos sobre la calidad de vida fueron limitados, disponibles únicamente para el cáncer de ovario, lo cual es una consideración importante para los pacientes que sopesan las opciones de tratamiento y los efectos secundarios potenciales.
Recomendaciones para los pacientes
Basándose en esta revisión exhaustiva, los pacientes deben considerar las siguientes recomendaciones:
- Para el cáncer de ovario con metástasis peritoneales: Discuta la CRS + HIPEC + quimioterapia sistémica con su equipo de atención médica, ya que parece proporcionar beneficios de supervivencia para la enfermedad avanzada que requiere cirugía citorreductora de intervalo.
- Para el cáncer colorrectal con metástasis peritoneales: La CRS + quimioterapia sistémica debe ser el tratamiento estándar. La HIPEC solo debería considerarse en entornos de investigación centrados en subgrupos específicos de pacientes o protocolos de tratamiento.
- Para el cáncer gástrico con metástasis peritoneales: La evidencia sigue siendo demasiado incierta para recomendar la HIPEC fuera de ensayos clínicos donde se puedan recopilar más datos.
- Para todos los pacientes: Discuta tanto los beneficios potenciales como los riesgos de un aumento de eventos adversos graves con la HIPEC. Considere buscar atención en centros de alto volumen con experiencia en estos procedimientos complejos, ya que las tasas de complicaciones son significativamente menores en centros especializados.
- Participe en la toma de decisiones compartida con su equipo de oncología, considerando su situación individual, valores y preferencias al elegir entre las opciones de tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿Mejora la HIPEC la supervivencia en el cáncer de ovario?
Sí, para mujeres con cáncer epitelial de ovario en etapa III o superior que requieren cirugía citorreductora de intervalo, la evidencia respalda firmemente considerar la HIPEC. Al combinar datos de tres ensayos con 500 participantes, los investigadores encontraron que la CRS más HIPEC más quimioterapia sistémica probablemente disminuye la mortalidad por todas las causas en comparación con la cirugía y la quimioterapia solas. El cociente de riesgos fue de 0,73, lo que se traduce en una mortalidad del 46,3 % en el grupo de HIPEC frente al 57,4 % en el grupo de solo cirugía más quimioterapia durante un seguimiento de 32 a 70 meses.
¿Por qué la HIPEC no ayuda en el cáncer colorrectal?
Para las metástasis peritoneales del cáncer colorrectal, un gran ensayo con 265 participantes no encontró diferencias en la mortalidad por todas las causas al comparar CRS más HIPEC más quimioterapia sistémica frente a CRS más quimioterapia sistémica sola. El cociente de riesgos fue de 1,00, con una mortalidad del 60,6 % en ambos grupos durante 64 meses. Además, la HIPEC aumentó los eventos adversos graves (25,6 % frente a 15,2 %). Sin embargo, la combinación de CRS más HIPEC más quimioterapia sistémica sí pareció superior a la quimioterapia sistémica sola, lo que sugiere que la cirugía es importante pero la HIPEC aporta poco beneficio adicional.
¿Cuáles son los riesgos de la HIPEC?
La HIPEC conlleva riesgos significativos, incluidas tasas de complicaciones mayores del 10-15 % y costos que oscilan entre 20.000 y 80.000 dólares por paciente. Para el cáncer de ovario, la proporción de personas que experimentaron eventos adversos graves no mostró diferencias significativas entre los grupos (26,7 % con HIPEC frente a 25,2 % sin ella), pero el número de eventos adversos graves por participante fue mayor con la HIPEC (41,4 eventos por cada 100 participantes frente a 32,6 eventos). Para el cáncer colorrectal, los eventos adversos graves aumentaron con la HIPEC (25,6 % frente a 15,2 %).
¿Qué es la HIPEC y cómo se realiza?
HIPEC significa quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria. Durante la cirugía, después de extirpar el cáncer visible, se hace circular medicamentos de quimioterapia calentados (típicamente a 42 °C/107,6 °F) directamente en la cavidad abdominal. El calor puede mejorar la efectividad de la quimioterapia contra cualquier célula cancerosa microscópica restante.
¿Qué tipos de cáncer se estudiaron para HIPEC?
La investigación revisó ensayos controlados aleatorios que involucraban a pacientes con metástasis peritoneales de cáncer colorrectal, epitelial de ovario o gástrico. Estos son cánceres que se han diseminado al revestimiento de la cavidad abdominal. Los estudios compararon diferentes combinaciones de tratamiento, incluida la cirugía con o sin HIPEC, y a veces con quimioterapia sistémica.
¿Cuáles son los riesgos graves de HIPEC?
HIPEC conlleva riesgos significativos. Las tasas de complicaciones mayores son del 10-15 %, y los eventos adversos graves son más comunes con HIPEC en algunos cánceres. Por ejemplo, en el cáncer colorrectal, los eventos adversos graves ocurrieron en el 25,6 % con HIPEC frente al 15,2 % sin él. En el cáncer de ovario avanzado, el número de eventos adversos graves por participante fue mayor con HIPEC (41,4 frente a 32,6 por cada 100 participantes).
¿Cuánto cuesta HIPEC?
El costo del tratamiento con HIPEC oscila entre 20 000 y 80 000 dólares por paciente. Esto se suma a los costos de la cirugía y otros tratamientos. El alto costo es una razón por la cual es importante determinar si HIPEC proporciona beneficios significativos para los pacientes.
¿Debería obtener una segunda opinión antes de decidir sobre HIPEC para el cáncer de ovario, colorrectal o gástrico con metástasis peritoneales?
Una segunda opinión puede ayudarle a sopesar la evidencia sobre HIPEC, la cual varía según el tipo de cáncer. Para el cáncer de ovario avanzado, es probable que HIPEC más cirugía y quimioterapia mejore la supervivencia, por lo que una segunda opinión podría confirmar esta opción. Para el cáncer colorrectal, añadir HIPEC a la cirugía y la quimioterapia no mejora la supervivencia, pero aumenta las complicaciones, por lo que una segunda opinión podría aclarar si solo la cirugía es mejor. Para el cáncer gástrico, la evidencia es demasiado incierta como para recomendar HIPEC fuera de ensayos clínicos. Una segunda opinión también puede abordar la tasa de complicaciones mayores del 10-15 % y los costos de 20 000 a 80 000 dólares. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials
Authors: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer
Publication: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403
DOI: 10.1002/wjs.12186
Este artículo para pacientes se basa en investigación revisada por pares financiada por el National Institute for Health and Care Research (Reino Unido) y el Medical Research Council del United Kingdom Research and Innovation.
