Cómo un medicamento para el colesterol que evita los efectos secundarios de las estatinas redujo la placa cardíaca peligrosa: la historia de éxito de una paciente

Índice

• Puntos clave
• Por qué es importante esta investigación
• El recorrido de la paciente: una mujer de 66 años con enfermedad cardíaca e intolerancia a medicamentos
• Lo que revelaron las tomografías computarizadas: reducción de la placa durante 20 meses
• Comprender el ácido bempedoico: cómo funciona y qué muestran los estudios
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio: lo que este caso no pudo demostrar
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Una mujer de 66 años con enfermedad coronaria e intolerancia a estatinas/ezetimiba logró una reducción del LDL de 162 a 34–38 mg/dl solo con ácido bempedoico.
• Las tomografías computarizadas de seguimiento después de 20 meses mostraron reducción de la placa coronaria blanda y peligrosa y estabilización de un bloqueo moderado.
• El ácido bempedoico funciona de manera diferente a las estatinas, reduciendo la síntesis de colesterol en un paso anterior y causando menos efectos secundarios musculares.
• En pacientes intolerantes a las estatinas, el ácido bempedoico reduce el LDL aproximadamente un 23 % solo, y más del 40 % con ezetimiba; esta paciente fue una "hiperrespondedora" con una reducción superior al 80 %.
• Este es un solo caso clínico; las respuestas individuales varían, y un ensayo grande llamado LOCATE está en curso para investigar más a fondo los cambios en la placa.

Por qué es importante esta investigación

La terapia para reducir el colesterol es la piedra angular del tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, una afección en la que se acumulan depósitos de grasa en el interior de las paredes arteriales, lo que restringe el flujo sanguíneo y aumenta el riesgo de infarto de miocardio e ictus. Una amplia evidencia clínica y experimental ha demostrado que las lipoproteínas de baja densidad (LDL), a menudo denominadas "colesterol malo", desempeñan un papel central en este proceso de aterosclerosis (endurecimiento y estrechamiento de las arterias).

Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan que los pacientes con riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica logren una reducción del colesterol LDL de más del 50% con respecto al valor inicial y alcancen una meta de LDL de menos de 55 mg/dl, tanto en prevención primaria (antes de que se desarrolle la enfermedad cardíaca) como en prevención secundaria (después de que la enfermedad cardíaca ya ha sido diagnosticada).

Hasta hace poco, las estatinas han sido los principales medicamentos utilizados para alcanzar estos objetivos. Sin embargo, un número significativo de pacientes no puede tolerar las estatinas debido al dolor muscular y otros efectos secundarios, lo que los deja sin un tratamiento adecuado. Este caso clínico se centra en una alternativa, un fármaco más nuevo llamado ácido bempedoico, y proporciona evidencia visual de sus beneficios mediante imágenes cardíacas avanzadas.

La tecnología de imagen utilizada aquí, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA), se ha convertido en la técnica de imagen no invasiva central no solo para detectar enfermedad de las arterias coronarias significativa, sino también para evaluar la composición de la placa aterosclerótica dentro de la pared arterial. Esto es importante porque la carga de placa de baja atenuación total (placa blanda y peligrosa que es más propensa a romperse) se reportó como el predictor más robusto de muerte e infarto de miocardio, más allá de la gravedad de la estenosis (qué tan estrecha está la arteria), en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.

El recorrido de la paciente: una mujer de 66 años con enfermedad cardíaca e intolerancia a medicamentos

Presentación inicial en marzo de 2017

Una mujer de 66 años fue remitida inicialmente a un centro de cardiología ambulatorio en marzo de 2017 con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (EAC). Experimentaba angina de esfuerzo (dolor en el pecho desencadenado por la actividad física) clasificada como clase II de la CCS, junto con dificultad para respirar. Su historial médico incluía:

• Hipertensión arterial, tratada con 5 mg de ramipril al día
• Hiperlipidemia (colesterol alto), tratada durante 2 años con 10 mg de simvastatina, con un nivel inicial de colesterol LDL de 162 mg/dl

Su electrocardiograma (ECG) mostró hallazgos normales. Un ecocardiograma reveló hipertrofia miocárdica leve (engrosamiento del músculo cardíaco), pero diámetros y función ventriculares normales, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 62% (lo que significa que su corazón bombeaba sangre de manera efectiva).

Debido a sus síntomas y a una probabilidad preprueba intermedia del 16% de enfermedad de las arterias coronarias, los médicos realizaron una resonancia magnética cardíaca de estrés con vasodilatadores (RMC). Esta prueba mostró anomalías de la perfusión miocárdica (flujo sanguíneo reducido) en las paredes septal e inferior del corazón. Afortunadamente, no se detectaron cicatrices miocárdicas mediante la imagen de realce tardío con gadolinio.

Debido a la isquemia miocárdica inducible (flujo sanguíneo reducido desencadenado por el estrés) en dos segmentos cardíacos, junto con síntomas persistentes, se realizó una coronariografía (imagen de rayos X invasiva de las arterias del corazón), que confirmó lesiones de alto grado (bloqueos graves) en la arteria descendente anterior izquierda (ADA) y en la arteria coronaria derecha (ACD). Se realizó una intervención coronaria percutánea (ICP), un procedimiento para abrir arterias bloqueadas, generalmente con stents, en ambas arterias, lo que resultó en la resolución completa de sus síntomas de angina.

Comienzan los problemas con las estatinas

Después del procedimiento, su tratamiento hipolipemiante se cambió a 20 mg de atorvastatina al día. Esto resultó en un colesterol LDL de 101 mg/dl en julio de 2017 y de 118 mg/dl en octubre de 2017. Dado que no se pudo alcanzar el valor objetivo de menos de 70 mg/dl recomendado por las guías de 2016, los médicos añadieron 10 mg de ezetimiba —otro medicamento para reducir el colesterol que actúa bloqueando la absorción de colesterol en el intestino— a su régimen. Esto no afectó significativamente su colesterol LDL, que se midió en 113 mg/dl en abril de 2018.

Un diagnóstico de síntomas musculares asociados a estatinas

En junio de 2018, la paciente comenzó a experimentar inestabilidad, debilidad, hipoestesia (sensibilidad reducida) y dolor muscular en ambas piernas. Un examen electrofisiológico de sus músculos periféricos no reveló anomalías neurológicas detectables, por lo que los médicos sospecharon síntomas musculares asociados a estatinas (SAMS), un efecto secundario bien reconocido de los medicamentos con estatinas.

La atorvastatina (20 mg al día) se cambió a pravastatina (10 mg al día), lo que condujo a una mejoría clínica de sus síntomas musculares. Sin embargo, su colesterol LDL permaneció alto, midiendo 143 mg/dl en octubre de 2018.

En marzo de 2019, la paciente fue remitida a reumatólogos debido a una recurrencia de sus síntomas musculares. Allí, los médicos diagnosticaron neuropatía de fibras pequeñas (NFP) asociada con miositis positiva para autoanticuerpos anti-Mi-2 (un tipo de enfermedad muscular inflamatoria). Dado que la NFP puede tener varias causas —incluyendo diabetes, medicamentos antirretrovirales, hipotiroidismo e hiperlipidemia— y también se ha asociado con el tratamiento con estatinas, se suspendió su pravastatina. Sus síntomas musculares mejoraron aún más y continuó solo con ezetimiba (10 mg al día).

Durante el período de marzo de 2019 a diciembre de 2020, su colesterol LDL permaneció por encima del objetivo deseado, oscilando entre 102 y 124 mg/dl.

Un nuevo medicamento y nuevas imágenes

En marzo de 2021, la paciente refirió la aparición de angina atípica (dolor torácico no claramente relacionado con el esfuerzo) acompañada de disnea de esfuerzo. Además, se sospechó intolerancia a ezetimiba debido a náuseas.

Se realizó una angio-TC coronaria con un tomógrafo computarizado de doble fuente de tercera generación (SOMATOM Force, Siemens Healthineers). Esta exploración mostró:

• Stents permeables (abiertos) en la arteria descendente anterior izquierda y en la arteria coronaria derecha
• Ninguna otra oclusión arterial de alto grado
• Una estenosis moderada (estrechamiento) en la arteria coronaria derecha distal, compuesta por componentes tanto no calcificados como calcificados

La placa se localizaba directamente en la cruz de la arteria coronaria derecha (donde la arteria se curva alrededor de la parte inferior del corazón), lo que resultaba en una estenosis por diámetro moderada del 50–70 %, clasificada como una puntuación de 3 en el sistema CAD-RADS 2.0 (lo que significa una obstrucción moderada). Una resonancia magnética cardíaca de estrés repetida mostró una perfusión normal, por lo que se difirió la angiografía invasiva.

Lo que revelaron las tomografías computarizadas: reducción de la placa a lo largo de 20 meses

Debido a los síntomas atípicos recurrentes de la paciente, los médicos suspendieron la ezetimiba por náuseas recurrentes e iniciaron tratamiento con ácido bempedoico. Los resultados fueron notables:

• En noviembre de 2021, tras el tratamiento con ácido bempedoico en monoterapia, su colesterol LDL descendió a 34 mg/dl
• En diciembre de 2022, su LDL se mantuvo bajo, en 38 mg/dl

Dado que ahora se alcanzaba el objetivo de LDL de las guías actuales, se continuó el tratamiento con ácido bempedoico y se difirió el tratamiento con inhibidores de PCSK9 (un medicamento inyectable para el colesterol más costoso).

Se realizó una angio-TC coronaria de seguimiento en diciembre de 2022 — 20 meses después de la angio-TC coronaria inicial — utilizando el mismo tomógrafo computarizado de doble fuente de tercera generación. Los resultados fueron notables:

• Los stents en la arteria descendente anterior izquierda y en la arteria coronaria derecha proximal permanecieron permeables (abiertos)
• La lesión moderada en la arteria coronaria derecha distal mostró signos de estabilización de la placa
• El componente calcificado de la placa permaneció similar (visible en las exploraciones de seguimiento)
• El componente de placa de baja atenuación (blando, peligroso) era ahora apenas detectable — un signo de reducción de la placa
• El estrechamiento luminal resultante (obstrucción) se consideraba ahora solo leve, causando aproximadamente una estenosis por diámetro del 25–50 %, degradada a una puntuación de 2 en el CAD-RADS 2.0

La paciente continuó con el tratamiento de 180 mg de ácido bempedoico al día, y su evolución clínica durante los 4 meses siguientes transcurrió sin incidentes.

Comprender el ácido bempedoico: cómo funciona y qué muestran los estudios

Este caso es, según el conocimiento de los autores, el primero en la literatura actual que informa de una modificación favorable de los componentes de la placa mediante estudios seriados de angio-TC coronaria en una paciente en la que la monoterapia con ácido bempedoico logró una reducción sustancial del LDL — un resultado que no pudo lograrse con múltiples estatinas y ezetimiba debido a la intolerancia.

El mecanismo de acción

El ácido bempedoico es un fármaco hipolipemiante no estatínico que previene la síntesis de colesterol al inhibir la acción de la adenosín trifosfato (ATP) citrato liasa, una enzima citosólica que actúa antes de la enzima a la que se dirigen las estatinas (HMG-CoA reductasa). Debido a que actúa en un punto diferente de la vía de producción del colesterol, se asocia con una baja incidencia de eventos adversos musculares, lo que lo convierte en una opción atractiva para los pacientes que no toleran las estatinas.

Lo que han demostrado los estudios previos

Los autores citan varios estudios importantes que proporcionan contexto para este caso:

• En monoterapia para pacientes con intolerancia a las estatinas, el ácido bempedoico reduce los niveles de LDL en un 23%
• La reducción de LDL puede superar el 40% cuando el ácido bempedoico se combina con ezetimiba
• El reciente estudio CLEAR Outcomes mostró que el tratamiento con ácido bempedoico en pacientes con intolerancia a las estatinas se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores, específicamente el criterio de valoración compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal y revascularización coronaria
• Estudios previos informaron la capacidad del ácido bempedoico para reducir la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), un biomarcador de inflamación de bajo grado implicado en la progresión de la enfermedad aterosclerótica. Esto sugiere que el fármaco puede ofrecer beneficios antiinflamatorios además de sus efectos hipolipemiantes

Una respuesta notable

En esta paciente, el ácido bempedoico redujo el colesterol LDL en más del 80% en comparación con sus valores iniciales de LDL (de 162 mg/dl a 34 mg/dl). Esto es particularmente notable porque se ha descrito una variación interindividual relativamente alta en la reducción de LDL, que oscila entre 0% y más del 80%, en estudios previos. Se ha informado una variabilidad similar con las estatinas, que puede deberse a polimorfismos genéticos que modulan la homeostasis del colesterol. En este contexto, la paciente parece ser una "hiperrespondedora" al ácido bempedoico, logrando tanto una reducción de LDL altamente efectiva como una modificación favorable de la placa.

Los autores señalan que se justifican estudios futuros, como el ensayo LOCATE en curso (disponible en https://drks.de/search/de/trial/DRKS00031954), para investigar el potencial del ácido bempedoico y otros fármacos hipolipemiantes o antiinflamatorios en la modificación de la placa mediante estudios seriados multicéntricos de angio-TC coronaria.

Lo que esto significa para los pacientes

Este caso clínico conlleva varios mensajes importantes para los pacientes y sus médicos:

1. La intolerancia a las estatinas es real y manejable. Los pacientes que experimentan dolor muscular, debilidad u otros efectos secundarios de las estatinas no deben simplemente suspender el tratamiento sin discutir alternativas con su médico. Existen opciones no estatínicas efectivas disponibles.
2. El ácido bempedoico es una alternativa viable. Para los pacientes que no pueden tolerar múltiples estatinas o la ezetimiba, el ácido bempedoico puede reducir drásticamente el colesterol LDL; en algunos casos, como muestra este informe, en más del 80%.
3. Un LDL más bajo puede traducirse en cambios visibles en la placa. Este caso proporciona evidencia visual de que la reducción agresiva del LDL con ácido bempedoico se acompañó de una reducción del componente peligroso y blando (de baja atenuación) de la placa en las arterias coronarias, el tipo de placa con mayor probabilidad de romperse y causar infartos de miocardio.
4. Las imágenes por TC pueden seguir el éxito del tratamiento. Las exploraciones seriadas de angio-TC coronaria permiten a los médicos ver no solo si hay una obstrucción, sino si la composición de la placa está cambiando en respuesta al tratamiento, pasando de una placa blanda peligrosa a una placa calcificada más estable.
5. Las respuestas individuales varían. No todos los pacientes responderán tan drásticamente como esta paciente. La reducción del LDL con ácido bempedoico puede oscilar entre el 0% y más del 80%, y los factores genéticos pueden influir. La monitorización regular es esencial.

Limitaciones del estudio: lo que este caso no pudo demostrar

Como caso clínico (una descripción detallada de un solo paciente), este estudio tiene limitaciones importantes que los pacientes deben comprender:

• Experiencia de un solo paciente: Los resultados de un paciente no se pueden generalizar a todos los pacientes. Lo que funcionó espectacularmente para esta persona puede no funcionar de la misma manera para otros.
• Tratamientos previos que confunden: La paciente había estado tomando estatinas y ezetimiba durante un tiempo considerable antes de comenzar con ácido bempedoico. Estos tratamientos anteriores pueden haber contribuido a algunos de los cambios de placa observados, aunque no fueron suficientes para alcanzar los objetivos de LDL por sí solos.
• Secuencia de tratamiento: Se probó el ácido bempedoico antes que los inhibidores de PCSK9 debido a la preferencia de la paciente por la terapia oral (pastilla) sobre la subcutánea (inyección) y por cuestiones de costo. En el sistema de reembolso de Alemania, se requiere la prueba de administración de todos los tratamientos orales posibles para reducir los lípidos —incluidas las estatinas, la ezetimiba y el ácido bempedoico— antes de aprobar la cobertura de los inhibidores de PCSK9.
• Sin grupo de control: No hay un paciente o grupo de comparación para determinar qué parte del cambio de placa se debió específicamente al ácido bempedoico frente a otros factores.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en este caso y en la investigación en la que se apoya, los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y dificultades en el control del colesterol deben considerar lo siguiente:

1. Conozca sus cifras. La guía actual recomienda un objetivo de LDL de menos de 55 mg/dl para pacientes de muy alto riesgo, y una reducción de más del 50% desde el valor inicial. Pregunte a su médico cuál es su objetivo y haga un seguimiento de su progreso.
2. No sufra en silencio. Si experimenta dolor muscular, debilidad, inestabilidad u otros síntomas mientras toma estatinas, comuníqueselos a su proveedor de atención médica. Existen alternativas —como el ácido bempedoico, la ezetimiba y los inhibidores de PCSK9— que pueden funcionar sin los mismos efectos secundarios.
3. Comprenda sus opciones. El ácido bempedoico se toma en pastilla (180 mg al día en este caso), mientras que los inhibidores de PCSK9 son inyecciones. El costo, la cobertura del seguro y la preferencia personal influyen en la elección del tratamiento adecuado. Pregunte a su médico qué está cubierto y qué tiene sentido para su situación.
4. Pregunte sobre las imágenes. Si tiene enfermedad de las arterias coronarias conocida y está comenzando o cambiando la terapia para reducir los lípidos, pregunte si podría ser apropiado realizar una angio-TC coronaria de seguimiento para monitorear los cambios de placa a lo largo del tiempo. Esto es especialmente relevante si tiene síntomas recurrentes o nuevos.
5. Tome en serio la inflamación. La capacidad del ácido bempedoico para reducir la hs-CRP (un marcador de inflamación) sugiere que controlar la inflamación —no solo el colesterol— puede ser una parte importante de la protección de su corazón. Pregunte a su médico sobre los marcadores inflamatorios y lo que significan para su riesgo.
6. Sea paciente y persistente. Alcanzar los objetivos de LDL puede requerir probar múltiples medicamentos o combinaciones. El recorrido de esta paciente abarcó casi 6 años (desde marzo de 2017 hasta diciembre de 2022) antes de que su colesterol alcanzara el objetivo recomendado. No se desanime: existen opciones eficaces.

Los autores señalan que esta investigación se realizó de acuerdo con las pautas éticas. No se requirió revisión ni aprobación ética para el estudio en participantes humanos de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales, y la paciente otorgó su consentimiento informado por escrito para participar y para la publicación de imágenes o datos potencialmente identificables, de acuerdo con las pautas de COPE.

Preguntas frecuentes

No puedo tomar estatinas debido al dolor muscular. ¿Existe otro medicamento para el colesterol que pueda funcionar para mí?

Sí. El ácido bempedoico es una pastilla que no es estatina y que actúa de manera diferente a las estatinas, con un bajo riesgo de efectos secundarios musculares. En este caso clínico, redujo el colesterol LDL de 162 a 34–38 mg/dl en una paciente intolerante a las estatinas. Hable con su médico sobre si puede ser una opción para usted.

Mi colesterol LDL está alto a pesar de tomar estatinas y ezetimiba. ¿Qué puedo hacer?

En este informe, una paciente que no podía tolerar las estatinas ni la ezetimiba fue cambiada a ácido bempedoico. Su LDL bajó de más de 160 a menos de 40 mg/dl, y su peligrosa placa blanda se redujo en las tomografías computarizadas. Pregunte a su médico si el ácido bempedoico podría ayudarle a alcanzar su objetivo de LDL.

¿Qué es el ácido bempedoico y cómo reduce el colesterol?

El ácido bempedoico es una pastilla que bloquea una enzima situada antes de la que atacan las estatinas, reduciendo la producción de colesterol en el hígado. Se asocia con menos efectos secundarios musculares que las estatinas. En los estudios, reduce el LDL en aproximadamente un 23% cuando se usa solo, y en más del 40% cuando se combina con ezetimiba.

¿Tomar ácido bempedoico reducirá la placa peligrosa en las arterias de mi corazón?

Este caso clínico mostró que, en una paciente, el ácido bempedoico redujo drásticamente el LDL y, en las angio-TC de seguimiento después de 20 meses, la placa blanda y peligrosa en una arteria coronaria era apenas detectable. Sin embargo, se trata de un solo caso, por lo que no se garantizan resultados similares para todas las personas.

¿Con qué rapidez mejoró el colesterol de la paciente con el ácido bempedoico?

En este caso, la paciente comenzó a tomar ácido bempedoico en 2021. Para noviembre de 2021, su LDL había bajado a 34 mg/dl. En diciembre de 2022, seguía bajo, en 38 mg/dl. Su angio-TC de seguimiento mostró estabilización de la placa. Pero la respuesta varía ampliamente entre individuos.

¿Qué es la placa de baja atenuación en una angio-TC coronaria y por qué es importante?

La placa de baja atenuación es el tipo de placa blanda y peligrosa en las paredes arteriales que tiene más probabilidades de romperse y causar infartos de miocardio. Es un predictor más fuerte de muerte o infarto de miocardio que el grado de estrechamiento. Este caso mostró que la reducción agresiva del LDL redujo ese componente de placa blanda.

¿Existen limitaciones en este caso clínico sobre el ácido bempedoico y la reducción de la placa?

Sí. Esta es la experiencia de una sola paciente, por lo que no se puede generalizar. La paciente había tomado previamente estatinas y ezetimiba, y no hubo grupo de control. Además, el ácido bempedoico se probó antes que los inhibidores de PCSK9. Estos factores hacen imposible probar exactamente qué causó los cambios en la placa.

No tolero las estatinas ni la ezetimiba y mi LDL sigue alto. ¿Debería buscar una segunda opinión antes de probar el ácido bempedoico?

Si tiene enfermedad de las arterias coronarias y no puede tolerar las estatinas ni la ezetimiba, una segunda opinión puede ayudar a confirmar su diagnóstico y explorar tratamientos alternativos como el ácido bempedoico. En un caso, una paciente con intolerancia similar vio su LDL bajar de 162 a 34–38 mg/dl solo con ácido bempedoico, con reducción de la placa blanda peligrosa en las angio-TC. Sin embargo, las respuestas individuales varían, y una segunda opinión puede asegurar que su plan de tratamiento se adapte a su situación específica. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Este artículo para pacientes se basa en la siguiente investigación revisada por pares:

• Original Title: Case report: Strong low-density-cholesterol reduction accompanied by shrinkage of low-attenuation coronary plaque during lipid-lowering treatment with bempedoic acid — serial evaluation by coronary computed tomography angiography
• Authors: Grigorios Korosoglou, Alexander Giesen, Eva Geiss, and Ksenija Stach
• Journal: Frontiers in Cardiovascular Medicine, Volume 10, Article 1203832
• Publication Date: August 4, 2023
• DOI: 10.3389/fcvm.2023.1203832

Este artículo para pacientes se basa en investigación revisada por pares. Está destinado a fines educativos y no constituye consejo médico. Los pacientes deben consultar a sus proveedores de atención médica sobre sus opciones de tratamiento individuales.