جدول المحتويات
- النقاط الرئيسية
- الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
- كيف أجرى الباحثون المراجعة
- كيف بدت الدراسات الخمسون المشمولة
- فقدان حجم الدماغ الشامل والعجز البدني
- توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ والعجز البدني
- ضمور المادة الرمادية والعجز البدني
- ضمور الجسم الثفني والعجز البدني
- ضمور المادة البيضاء والعجز البدني
- العقد القاعدية وجذع الدماغ: بيانات قليلة جدًا
- ماذا يعني هذا للمرضى
- القيود: ما لم تستطع المراجعة إثباته
- التوصيات والخطوات التالية
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- وجدت مراجعة لـ 50 دراسة أن ضمور الدماغ الشامل كان مرتبطًا بتطور أكبر للعجز البدني في التصلب المتعدد، حيث أبلغت 13 من أصل 15 دراسة تابعت المرضى لمدة خمس سنوات أو أكثر عن علاقة ذات دلالة إحصائية مع مقياس EDSS.
- كما ارتبط توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ (15 دراسة)، وضمور المادة الرمادية (13 دراسة)، وضمور الجسم الثفني (4 دراسات) بتطور أكبر للعجز البدني.
- لم تجد معظم الأدلة، المستمدة من 6 دراسات، أي صلة بين ضمور المادة البيضاء والعجز البدني، على عكس ضمور الدماغ الشامل، وتوسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ، وضمور المادة الرمادية، وضمور الجسم الثفني.
- شملت المراجعة الدراسات القائمة على الملاحظة فقط، لذا يمكنها إظهار الارتباطات ولكن لا يمكنها إثبات أن فقدان حجم الدماغ يسبب تطور العجز.
- نظرًا لتباين الدراسات بشكل كبير في طرق القياس والمجموعات السكانية، لا ينبغي استخدام أي قياس واحد لحجم الدماغ بمفرده لاتخاذ قرارات العلاج.
الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
التصلب المتعدد هو مرض مزمن يُلحق الضرر بالجهاز العصبي المركزي، الذي يشمل الدماغ والنخاع الشوكي. ينطوي المرض على التهاب، وفقدان الميالين (الغلاف الواقي حول الألياف العصبية)، وتنكس الأنسجة العصبية. يعيش حوالي 2.8 مليون شخص حول العالم مع مرض التصلب المتعدد.
يؤثر التصلب المتعدد بشكل رئيسي على البالغين الشباب. تظهر الأعراض لأول مرة لدى ما بين 70% و80% من المرضى بين سن 20 و40 عامًا. هناك ثلاثة أنماط رئيسية لمسار المرض، تُحدد بناءً على وقت حدوث الانتكاسات وكيفية تطور العجز بعد ظهور المرض:
- التصلب المتعدد الانتكاسي السكوني — يبدأ معظم المرضى بهذا النمط، والذي غالبًا ما يتطور لاحقًا إلى التصلب المتعدد الثانوي المترقي
- التصلب المتعدد الثانوي المترقي — مرحلة لاحقة مع تدهور مطرد في الإعاقة
- التصلب المتعدد الأولي المترقي — يتفاقم العجز بشكل مطرد منذ البداية، دون انتكاسات مميزة
فقدان حجم الدماغ هو علامة على التنكس العصبي (فقدان الأنسجة العصبية). يفقد الأشخاص المصابون بالتصلب المتعدد حجم الدماغ بشكل أسرع من البالغين الأصحاء، ويبدأ هذا الفقدان في المرحلة المبكرة من المرض. ويستمر طوال فترة المرض.
الأرقام هنا لافتة للنظر. بين مرضى التصلب المتعدد الانتكاسي السكوني، يتراوح المعدل السنوي لفقدان حجم الدماغ من 0.5% إلى 1.35% سنويًا. أما لدى الأفراد الأصحاء، فإن الانكماش الطبيعي للدماغ المرتبط بالعمر يبلغ فقط 0.1% إلى 0.3% سنويًا. هذا يعني أن مرضى التصلب المتعدد الانتكاسي السكوني قد يفقدون حجم الدماغ أسرع بعدة مرات مما هو متوقع من الشيخوخة الطبيعية.
أشارت العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة والتجارب السريرية إلى وجود صلة قوية بين فقدان حجم الدماغ وتراكم العجز في التصلب المتعدد. يأتي أحد الأمثلة المهمة من تجربة INFORMS. من بين 487 مريضًا مصابًا بالتصلب المتعدد الأولي المترقي في مجموعة الدواء الوهمي، تنبأ انخفاض حجم الدماغ الطبيعي الأساسي بتطور المرض. انخفض الخطر النسبي لتدهور الإعاقة المؤكد عند 12 أسبوعًا بنسبة 36% لدى المرضى ذوي حجم الدماغ الطبيعي الأساسي المرتفع مقارنةً بذوي حجم الدماغ الطبيعي الأساسي المنخفض.
تدعم الدراسات الأترابية طويلة الأمد هذا النمط. في إحدى الدراسات، تمت متابعة 480 مريضًا مصابًا بالتصلب المتعدد الانتكاسي السكوني لمدة 10 سنوات. كان لدى المجموعات الثلاث ذات الربعيات الأدنى من حجم الدماغ الأساسي المعدل خطر متزايد بشكل ذي دلالة إحصائية لتطور المرض، مع نسب أرجحية تتراوح من 4.13 إلى 6.12، مقارنةً بالربعية الأعلى. والأهم من ذلك، أن هذه الصلة ظلت قائمة بغض النظر عما إذا كان المرضى قد عانوا من انتكاسات سريرية.
ومع ذلك، تختلف الدراسات اختلافًا كبيرًا في تصاميمها وفي كيفية قياسها لفقدان حجم الدماغ. يثير هذا التباين تساؤلات حول ما إذا كانت النتائج تنطبق على نطاق واسع على جميع المرضى. لذلك أجرى الباحثون هذه المراجعة المنهجية لوصف العلاقة بين فقدان حجم الدماغ والعجز البدني في التصلب المتعدد.
كيف أجرى الباحثون المراجعة
اتبع الباحثون إرشادات PRISMA، وهي مجموعة قياسية من القواعد لإجراء المراجعات المنهجية والإبلاغ عنها. استخدموا بروتوكولًا حدد تصاميم الدراسة، والمجموعات السكانية، والنتائج محل الاهتمام مسبقًا.
بحثوا في قاعدتي بيانات طبيتين رئيسيتين: MEDLINE وEmbase. أُجريت عمليات البحث في 20 يونيو 2021. تم استبعاد ملخصات المؤتمرات. كما بحث الفريق في قوائم المراجع للمراجعات المنهجية والمراجعات السردية المنشورة في السنوات الثلاث السابقة. كما بحثوا في Google وGoogle Scholar عن الأدبيات الرمادية (الأبحاث غير المنشورة في المجلات التقليدية).
لتضمين الدراسة، كان يجب أن تستوفي معايير محددة:
- قامت بتقييم فقدان حجم الدماغ في التصلب المتعدد باستخدام نتائج محددة
- قامت بقياس العجز الجسدي باستخدام مقاييس EDSS أو MSSS أو MSFC (أو مكونات محددة من MSFC، مثل اختبار الأوتاد التسعة أو اختبار المشي لمسافة 25 قدمًا الموقوت)
- استخدمت أحد تصاميم الدراسة التالية: مجموعة مستقبلية، أو مجموعة استعادية، أو مقطعية، أو حالة-شاهد
- نُشرت باللغة الإنجليزية اعتبارًا من عام 2010 فصاعدًا
تم استبعاد التجارب العشوائية والتجارب المضبوطة الأخرى، بما في ذلك التجارب أحادية الذراع. لم تكن هناك قيود على النوع الفرعي للتصلب المتعدد أو العمر أو الأصل العرقي.
قام اثنان من المراجعين بفحص العناوين والملخصات، ثم فحصا النسخ الكاملة للنصوص للمنشورات ذات الصلة المحتملة. وقاما بتقييم جودة الدراسة باستخدام مقياس نيوكاسل-أوتاوا (NOS) للدراسات الرصدية. تتراوح درجة NOS من 0 إلى 9، حيث 0 هي الأدنى جودة و9 هي الأعلى جودة. استخرج المراجعان البيانات في شبكة محددة مسبقًا تعتمد على برنامج Excel. وتمت تسوية أي خلافات بواسطة مراجع ثالث.
كيف بدت الدراسات الخمسون المشمولة
استرجعت عمليات البحث المنظمة 1,620 اقتباسًا. من بينها، استوفى 50 منشورًا معايير الفحص وتم تضمينها في مجموعة البيانات النهائية.
كان مزيج تصاميم الدراسة متوازنًا تقريبًا. كان هناك 24 دراسة مجموعة استعادية و26 دراسة مجموعة مستقبلية.
تباينت مدة المتابعة. حوالي 43% من دراسات المجموعات (21 دراسة) تابعت المرضى لمدة خمس سنوات أو أكثر. حوالي 53% (27 دراسة) تابعت المرضى لمدة تقل عن خمس سنوات. لم تبلغ دراستان عن مدة المتابعة.
تباينت أحجام العينات أيضًا بشكل كبير:
- حوالي 25% من الدراسات (13 دراسة) كان لديها أقل من 50 مريضًا
- حوالي 20% (9 دراسات) كان لديها ما بين 51 و100 مريض
- حوالي 55% (28 دراسة) كان لديها أكثر من 100 مريض
أُجريت معظم الدراسات في أوروبا (70%، 34 دراسة)، تليها أمريكا الشمالية (21%، 10 دراسات)، ومنطقة المحيط الهادئ (4%، دراستان)، وآسيا وأمريكا الجنوبية (2%، دراسة واحدة لكل منهما).
نُشر حوالي 63% من الدراسات (31 دراسة) بين عامي 2015 و2021. ونُشرت الدراسات المتبقية (حوالي 37%، 19 دراسة) بين عامي 2010 و2014.
اختلفت الدراسات أيضًا في الأنواع الفرعية للتصلب المتعدد التي شملتها:
- حوالي 20% (9 دراسات) شملت فقط مرضى التصلب المتعدد الانتكاسي السكوني (RRMS)
- حوالي 15% (8 دراسات) شملت فقط مرضى المتلازمة السريرية المعزولة (CIS)، وهي نوبة مبكرة من الأعراض قد تتحول أو لا تتحول إلى تصلب متعدد
- حوالي 5% (دراستان) شملت فقط مرضى التصلب المتعدد الأولي المترقي (PPMS)
- حوالي 60% (30 دراسة) شملت مزيجًا من أنواع فرعية مختلفة من التصلب المتعدد
لم يتم الإبلاغ عن متوسط درجات مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) عند خط الأساس في حوالي 43% من الدراسات (21 دراسة). من بين الدراسات المتبقية، تباينت درجات مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) عند خط الأساس بشكل كبير: 2.0 أو أقل في حوالي 20% (10 دراسات)، وأعلى من 2.0 إلى 3.0 في حوالي 15% (8 دراسات)، وأعلى من 3.0 إلى 4.0 في حوالي 20% (10 دراسات)، وأعلى من 4.0 في دراسة واحدة (2%).
كان المقياس الأكثر شيوعًا للارتباط هو معامل الارتباط (26%، 13 دراسة)، يليه معامل الانحدار (22%، 11 دراسة). تم استخدام أكثر من مقياس واحد في 14 دراسة (28%). أبلغت حوالي نصف الدراسات (24 دراسة) عن تحليلات متعددة المتغيرات، والتي تضبط العوامل الأخرى. أبلغت حوالي 30% (16 دراسة) عن تحليلات أحادية المتغير، وأبلغت حوالي 20% (10 دراسات) عن كلا النوعين.
فقدان حجم الدماغ الشامل والعجز البدني
فحصت ست وثلاثون دراسة أولية الرابط بين فقدان حجم الدماغ الشامل والعجز البدني في التصلب المتعدد. كان هذا أكبر مجموعة من الأدلة في المراجعة. من بين هذه الدراسات الـ 36، كانت 19 دراسة أترابية مستقبلية و17 دراسة أترابية استعادية.
تراوحت المتابعة من سنة واحدة إلى 15 سنة. تراوحت أحجام العينات من 20 إلى 1651 مريضًا. تراوح متوسط عمر المرضى عبر الدراسات من 30 إلى 51 سنة. كان مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) هو مقياس العجز الأكثر استخدامًا، حيث تم الإبلاغ عنه في 20 من أصل 36 دراسة، مع درجات خط أساس تتراوح من 1.0 إلى 6.0 نقاط.
قام الباحثون بتجميع الدراسات حسب مدة المتابعة: تابعت 15 دراسة المرضى لمدة خمس سنوات أو أكثر، وتابعت 21 دراسة المرضى لمدة تقل عن خمس سنوات.
النتائج من الدراسات التي استمرت متابعتها خمس سنوات أو أكثر (15 دراسة):
- من بين 15 دراسة فحصت تغير حجم الدماغ الشامل ومقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS)، وجدت 13 دراسة علاقة ذات دلالة إحصائية. ارتبط فقدان حجم الدماغ الشامل الأكبر أثناء المراقبة بتطور العجز البدني.
- من بين ثلاث دراسات فحصت تغير حجم الدماغ الشامل ودرجة شدة التصلب المتعدد (MSSS)، وجدت دراستان أن فقدان حجم الدماغ الأكبر كان مرتبطًا بشكل ذي دلالة إحصائية بدرجة شدة تصلب متعدد (MSSS) أعلى (أسوأ).
- من بين ثلاث دراسات فحصت تغير حجم الدماغ الشامل والمركب الوظيفي للتصلب المتعدد (MSFC) أو مقاييس الأداء المكونة له، لم تبلغ أي دراسة عن رابط ذي دلالة إحصائية.
- بحثت دراسة واحدة في التحول من المتلازمة السريرية المعزولة (CIS) إلى التصلب المتعدد المؤكد سريريًا (CDMS). وجدت أن فقدان حجم الدماغ الأكبر كان مرتبطًا بخطر أكبر للتحول. بالإضافة إلى ذلك، انخفض خطر تشخيص التصلب المتعدد بشكل ذي دلالة إحصائية لدى المرضى الذين لديهم معدلات ضمور دماغي أقل.
النتائج من الدراسات التي استمرت متابعتها أقل من خمس سنوات (21 دراسة):
- من بين 20 دراسة فحصت تغير حجم الدماغ الشامل ومقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS)، وجدت 13 دراسة علاقة ذات دلالة إحصائية. ارتبط فقدان حجم الدماغ الشامل الأكبر بتدهور درجات مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS).
كانت إحدى الدراسات طويلة الأمد البارزة هي دراسة عام 2019 التي أجراها كري وزملاؤه، والتي تابعت 480 مريضًا (88 مصابًا بالمتلازمة السريرية المعزولة (CIS) و392 مصابًا بالتصلب المتعدد الانتكاسي السكوني (RRMS)) لمدة 10.7 سنة. كان متوسط العمر 41.6 سنة، وكان وسيط مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) عند خط الأساس 1.5. صنف الباحثون المرضى على أنهم يعانون من تطور المرض أو بقوا مستقرين.
في المرضى الذين تدهور عجزهم البدني دون انتكاسة، كان هناك فقدان حجم دماغي نسبي سنوي ذو دلالة إحصائية قدره 0.00018%. تمت مقارنة ذلك بالمرضى الذين ظل مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) لديهم مستقرًا والذين لم يكن لديهم انتكاسات سابقة. كانت النتيجة الإحصائية عبارة عن معامل بيتا لنموذج مختلط خطي قدره −0.00018 مع قيمة P تبلغ 0.0094.
في المرضى الذين تدهور عجزهم البدني مع الانتكاس، كان هناك فقدان حجم دماغي نسبي سنوي ذو دلالة إحصائية قدره 0.00013%. تمت مقارنة ذلك بالمرضى الذين ظل مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) لديهم مستقرًا والذين لم يكن لديهم انتكاسات سابقة. كانت النتيجة الإحصائية عبارة عن معامل بيتا لنموذج مختلط خطي قدره −0.00013 مع قيمة P تبلغ 0.0470.
تم ضبط التحليل حسب العمر والجنس ومدة المرض عند خط الأساس وHLA-DRB1*15:01 (متغير جيني يؤثر على سمات سريرية معينة للتصلب المتعدد). خلص المؤلفون إلى أن التدهور طويل الأمد للعجز البدني كان شائعًا لدى مرضى التصلب المتعدد الانتكاسي وكان مرتبطًا بتسارع ضمور الدماغ.
كانت دراسة مهمة أخرى هي دراسة عام 2019 التي أجراها ديكر وزملاؤه من هولندا. تابعت هذه الأتراب الاستعادية المرضى لمدة 6 و12 سنة. شملت مجموعة المتابعة لمدة 6 سنوات 115 مريضًا (36 مصابًا بالمتلازمة السريرية المعزولة (CIS)، و68 مصابًا بالتصلب المتعدد الانتكاسي السكوني (RRMS)، و11 مصابًا بالتصلب المتعدد الأولي المترقي (PPMS))، بمتوسط عمر 35.3 سنة. شملت مجموعة المتابعة لمدة 12 سنة 79 مريضًا (27 مصابًا بالمتلازمة السريرية المعزولة (CIS)، و50 مصابًا بالتصلب المتعدد الانتكاسي السكوني (RRMS)، و2 مصابين بالتصلب المتعدد الأولي المترقي (PPMS))، بمتوسط عمر 34.9 سنة. كان وسيط مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) عند خط الأساس 2.0.
في مجموعة المتابعة لمدة 6 سنوات، ارتبطت كل زيادة بمقدار انحراف معياري واحد في النسبة المئوية السنوية لفقدان حجم الدماغ (aPBV) على مدى عامين بشكل ذي دلالة إحصائية بدرجة أعلى في مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS). كانت درجة مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) تلك أعلى (أسوأ) بمقدار 0.143 انحراف معياري عند المتابعة لمدة 6 سنوات. كانت النتيجة الإحصائية عبارة عن معامل بيتا معياري قدره −0.143 مع قيمة P تبلغ 0.026.
في مجموعة المتابعة لمدة 12 سنة، ارتبطت كل زيادة بمقدار انحراف معياري واحد في النسبة المئوية السنوية لفقدان حجم الدماغ (aPBV) على مدى عامين بدرجة أعلى (أسوأ) في مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) بمقدار 0.037 انحراف معياري عند المتابعة لمدة 12 سنة. ومع ذلك، لم يكن هذا الارتباط ذا دلالة إحصائية، مع معامل بيتا معياري قدره −0.037 وقيمة P تبلغ 0.743. تم ضبط التحليل حسب مقياس حالة الإعاقة الموسع (EDSS) عند خط الأساس واستخدام العلاج المعدِّل للمرض أثناء المتابعة. خلص المؤلفون إلى أن مرضى التصلب المتعدد الذين لديهم علامات مبكرة على التنكس العصبي، أو ضمور الدماغ الشامل المبكر، كانوا أكثر عرضة لتطور العجز البدني.
كانت دراسة عام 2019 التي أجراها جينوفيزي وزملاؤه دراسة أترابية استعادية شملت 1,465 مريضًا (124 مصابًا بمتلازمة معزولة سريريًا، و1,089 مصابًا بالتصلب المتعدد الناكس الهاجع، و217 مصابًا بالتصلب المتعدد الثانوي المترقي، و35 مصابًا بالتصلب المتعدد الأولي المترقي) تمت متابعتهم لمدة 5 سنوات. كان متوسط العمر 47.6 عامًا للمتحولين إلى تطور المرض و44.3 عامًا لغير المتحولين. لم يتم الإبلاغ عن الوسيط لدرجة مقياس حالة العجز الموسع عند خط الأساس.
وجدت هذه الدراسة أن كل زيادة بنسبة 1% في فقدان النسبة المئوية لحجم الدماغ كانت مرتبطة بشكل ذي دلالة إحصائية بـ خطر أعلى بنسبة 12% لتطور العجز البدني عند 5 سنوات من المتابعة. كانت النتيجة الإحصائية هي نسبة أرجحية لوجستية قدرها 0.89 مع قيمة P تبلغ 0.006. تم تعديل التحليل ليشمل جميع نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي ذات الدلالة الإحصائية الموجودة في تحليل الانحدار أحادي المتغير. خلص المؤلفون إلى أن النسبة المئوية لفقدان حجم الدماغ تمثل مؤشرًا حيويًا تنبؤيًا قابلاً للتطبيق بالتصوير بالرنين المغناطيسي لتطور العجز البدني لدى مرضى التصلب المتعدد.
لم تجد جميع الدراسات رابطًا. كانت دراسة عام 2018 التي أجراها دواير وزملاؤه دراسة أترابية استعادية شملت 192 مريضًا (18 مصابًا بمتلازمة معزولة سريريًا، و126 مصابًا بالتصلب المتعدد الناكس الهاجع، و48 مصابًا بالتصلب المتعدد الثانوي المترقي أو الأولي المترقي) تمت متابعتهم لمدة 5 سنوات. كان متوسط العمر 44.8 عامًا لمرضى المتلازمة المعزولة سريريًا، و43.8 عامًا لمرضى التصلب المتعدد الناكس الهاجع، و55.5 عامًا لمرضى التصلب المتعدد الثانوي المترقي/الأولي المترقي. لم يتم الإبلاغ عن الوسيط لدرجة مقياس حالة العجز الموسع عند خط الأساس.
لم تجد هذه الدراسة رابطًا ذا دلالة إحصائية بين فقدان حجم الدماغ والعجز البدني. لم يكن فقدان حجم الدماغ عند متابعة 5 سنوات مرتبطًا بتغير في درجة مقياس حالة العجز الموسع بين خط الأساس ومتابعة 5 سنوات. كانت نتيجة الانحدار الهرمي هي مربع R قدره 0.045 مع قيمة P تبلغ 0.061. كما لم يكن فقدان حجم الدماغ عند متابعة 5 سنوات مرتبطًا باختبار الأوتاد التسعة أو اختبار المشي الموقوت لمسافة 25 قدمًا عند 5 سنوات. تم تعديل التحليل حسب العمر والجنس وحجم الآفات الجديدة وحجم الآفات المتضخمة.
كانت دراسة عام 2018 التي أجراها غيوني وزملاؤه دراسة أترابية استعادية شملت 1,651 مريضًا (137 مصابًا بمتلازمة معزولة سريريًا، و1,219 مصابًا بالتصلب المتعدد الناكس الهاجع، و255 مصابًا بالتصلب المتعدد الأولي المترقي، و40 مصابًا بالتصلب المتعدد الثانوي المترقي) تمت متابعتهم لمدة 5 سنوات. كان متوسط العمر 45.6 عامًا بشكل عام، و39.5 عامًا لمرضى المتلازمة المعزولة سريريًا. كان الوسيط لدرجة مقياس حالة العجز الموسع عند خط الأساس 2.5، وكان الوسيط لدرجة مقياس شدة التصلب المتعدد عند خط الأساس 3.7.
وجدت هذه الدراسة أن كل زيادة بمقدار نقطة واحدة في درجة مقياس حالة العجز الموسع سنويًا كانت مرتبطة بشكل ذي دلالة إحصائية بزيادة قدرها 2.187 مل في فقدان حجم الدماغ عند متابعة 5 سنوات. كانت النتيجة الإحصائية هي معامل بيتا لنموذج التأثيرات المختلطة الخطية قدره −2.187 مع قيمة P تبلغ 0.0001. وبالمثل، كانت كل زيادة بمقدار نقطة واحدة في درجة مقياس شدة التصلب المتعدد (تفاقم) سنويًا مرتبطة بشكل ذي دلالة إحصائية بفقدان حجم الدماغ. كانت النتيجة الإحصائية هي معامل بيتا لنموذج التأثيرات المختلطة الخطية قدره −2.001 مع قيمة P تبلغ 0.0001. خلص المؤلفون إلى أن زيادة فقدان حجم الدماغ كانت مرتبطة بتطور العجز البدني لدى مرضى التصلب المتعدد.
توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ والعجز البدني
فحصت خمس عشرة دراسة أولية الرابط بين توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ (تضخم المساحات المملوءة بالسوائل في الدماغ) والعجز البدني في التصلب المتعدد. تشير الأدلة إلى أن توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ مرتبط بتطور أكبر للعجز البدني لدى مرضى التصلب المتعدد.
أوردت المراجعة بيانات عن مقاييس بطينية مختلفة:
- الحجم الكلي للبطين: 4 دراسات باستخدام مقياس حالة العجز الموسع، ودراسة واحدة باستخدام مقياس شدة التصلب المتعدد
- حجم البطين الجانبي: 10 دراسات باستخدام مقياس حالة العجز الموسع، ودراستان باستخدام مقياس شدة التصلب المتعدد، ودراسة واحدة باستخدام المركب الوظيفي للتصلب المتعدد أو مكوناته
- حجم البطين الثالث: دراستان باستخدام مقياس حالة العجز الموسع، ودراسة واحدة باستخدام مقياس شدة التصلب المتعدد
مع تضخم البطينات، ينكمش نسيج الدماغ المحيط بها. وهذا يجعل حجم البطين مؤشرًا غير مباشر على فقدان نسيج الدماغ.
ضمور المادة الرمادية والعجز البدني
فحصت ثلاث عشرة دراسة أولية الرابط بين ضمور المادة الرمادية والعجز البدني في التصلب المتعدد. المادة الرمادية هي نسيج الدماغ الذي يحتوي على الأجسام الرئيسية للخلايا العصبية. تشير الأدلة الحالية إلى أن ضمور المادة الرمادية مرتبط بتطور أكبر للعجز البدني لدى مرضى التصلب المتعدد.
أوردت المراجعة بيانات عن عدة مقاييس للمادة الرمادية:
- الحجم الكلي للمادة الرمادية: 9 دراسات باستخدام مقياس حالة العجز الموسع، ودراسة واحدة باستخدام مقياس شدة التصلب المتعدد
- حجم المادة الرمادية القشرية: 6 دراسات باستخدام مقياس حالة العجز الموسع، ودراسة واحدة باستخدام مقياس شدة التصلب المتعدد
- حجم المادة الرمادية العميقة: 3 دراسات باستخدام مقياس حالة العجز الموسع
- السماكة القشرية: 3 دراسات باستخدام مقياس حالة العجز الموسع
بالإضافة إلى ذلك، فحصت ست دراسات البنى الحوفية، التي تشمل اللوزة الدماغية، والحصين، والتلفيف الحزامي الثنائي، والمهاد. استخدمت هذه الدراسات مقاييس EDSS وMSSS وMSFC.
ضمور الجسم الثفني والعجز البدني
فحصت أربع دراسات أولية العلاقة بين ضمور الجسم الثفني والعجز البدني في التصلب المتعدد. الجسم الثفني هو حزمة الألياف العصبية التي تربط نصفي الدماغ. تشير الأدلة إلى أن ضمور الجسم الثفني مرتبط بتطور أكبر للعجز البدني لدى مرضى التصلب المتعدد.
استخدمت الدراسات الأربع جميعها مقياس EDSS كمقياس للعجز.
ضمور المادة البيضاء والعجز البدني
فحصت ست دراسات أولية العلاقة بين ضمور المادة البيضاء والعجز البدني في التصلب المتعدد. تحتوي المادة البيضاء على الألياف العصبية التي تربط مناطق الدماغ المختلفة. تشير غالبية الأدلة الموجودة، من 6 دراسات أولية، إلى عدم وجود رابط بين ضمور المادة البيضاء والعجز البدني في التصلب المتعدد.
تبرز هذه النتيجة لأنها تختلف عن نتائج ضمور الدماغ الشامل، وتوسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ، وضمور المادة الرمادية، وضمور الجسم الثفني. استخدمت جميع الدراسات الست مقياس EDSS كمقياس للعجز.
العقد القاعدية وجذع الدماغ: بيانات قليلة جدًا
وجدت المراجعة صعوبة في تحديد العلاقة بين فقدان حجم العقد القاعدية والعجز البدني. العقد القاعدية هي بنى دماغية عميقة تشارك في التحكم بالحركة. فحصت ثلاث دراسات فقط هذه العلاقة باستخدام EDSS ودراسة واحدة باستخدام MSSS.
وبالمثل، وجدت المراجعة صعوبة في تحديد العلاقة بين عرض البصلة السيسائية والعجز البدني. البصلة السيسائية هي الجزء السفلي من جذع الدماغ. فحصت دراسة واحدة فقط هذا المقياس، باستخدام EDSS.
مع وجود عدد قليل جدًا من الدراسات، لم يتمكن الباحثون من استخلاص استنتاجات مؤكدة حول مناطق الدماغ هذه.
ماذا يعني هذا للمرضى
الرسالة الرئيسية لهذه المراجعة هي أن ضمور الدماغ الشامل مرتبط بتطور أكبر للعجز البدني لدى مرضى التصلب المتعدد. تأتي هذه النتيجة من 36 دراسة أولية، وهي أكبر مجموعة من الأدلة في المراجعة.
وجدت المراجعة أيضًا روابط بين تطور العجز البدني والضمور في عدة مناطق دماغية محددة:
- توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ — مدعوم بـ 15 دراسة أولية
- ضمور المادة الرمادية — مدعوم بـ 13 دراسة أولية
- ضمور الجسم الثفني — مدعوم بـ 4 دراسات أولية
في المقابل، وجدت معظم الأدلة (6 دراسات أولية) عدم وجود رابط بين ضمور المادة البيضاء والعجز البدني.
هذه النتائج مهمة لأنها تشير إلى فقدان حجم الدماغ كمؤشر حيوي تصويري محتمل. المؤشر الحيوي هو مؤشر قابل للقياس لنشاط المرض أو تطوره. إذا كان فقدان حجم الدماغ يتتبع بشكل موثوق تطور العجز، يمكن للأطباء استخدام قياسات التصوير بالرنين المغناطيسي لمراقبة مدى فعالية العلاجات.
يذكر المؤلفون أن مراجعتهم يمكن أن تساعد في تحديد المؤشرات الحيوية التصويرية المستقبلية لتطور العجز البدني ومراقبة العلاج في التصلب المتعدد.
ومع ذلك، تُظهر المراجعة أيضًا أن الأدلة غير متجانسة للغاية. وهذا يعني أن الدراسات اختلفت اختلافًا كبيرًا في مجموعات المرضى الخاصة بها، وفي تعريفاتها لفقدان حجم الدماغ، وفي طرق تحليل الصور لديها، وفي مقاييس الإعاقة الخاصة بها، وفي مناهجها الإحصائية. وبسبب هذا التباين، يجب على المرضى والأطباء تفسير نتائج أي دراسة منفردة بحذر.
محددات المراجعة: ما الذي لم تستطع المراجعة إثباته
لهذه المراجعة عدة محددات مهمة يجب أن يفهمها المرضى.
أولًا، كانت الدراسات غير متجانسة بدرجة عالية. فقد اختلفت في المجموعة السكانية الأساسية للدراسة، وفي تعريفات فقدان حجم الدماغ، وفي منهجيات تحليل الصور، وفي مقياس العجز الجسدي المستخدم. كما اختلفت في مقاييس الارتباط المبلغ عنها وفيما إذا كان التحليل أحادي المتغير أو متعدد المتغيرات. وهذا يجعل من الصعب دمج النتائج في استنتاج واحد واضح.
ثانيًا، يمثل قياس حجم الدماغ تحديًا تقنيًا. فالتغيرات في حجم الدماغ تكون صغيرة بشكل عام. ولا يمكن تقييم معظم التغيرات كميًا باستخدام الأدوات الحاسوبية التي تكتشف الفروق أو التغيرات باستخدام مجموعة من الخوارزميات.
ثالثًا، يمكن أن تعطي طرق القياس المختلفة نتائج مختلفة. فالطرق المقطعية، مثل BPF (الكسر المتني الدماغي) و SIENAX، تقيس حجم الدماغ عند نقطة زمنية واحدة باستخدام فحص تصوير بالرنين المغناطيسي واحد. أما الطرق الطولية، مثل SIENA، فتقيس التغير في حجم الدماغ بمرور الوقت من خلال مقارنة فحصين بالتصوير بالرنين المغناطيسي تم التقاطهما في أوقات مختلفة. وتُعد BPF و SIENA أكثر الطرق استخدامًا.
حتى القياسات المحددة باستخدام نفس الخوارزمية يمكن أن تتأثر بشدة بالعوامل التقنية. وتشمل هذه العوامل الاختلافات في الحصول على الصور بين المواقع، وعبر أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي، وبين بروتوكولات التصوير. كما تشمل أيضًا الشوائب النسيجية الناشئة عن الاختلافات في وضعية المريض داخل الماسحات الضوئية أو عن حركة المريض.
رابعًا، استبعدت المراجعة التجارب العشوائية والتجارب المضبوطة الأخرى. فقد تضمنت فقط تصاميم الدراسات القائمة على الملاحظة: الأتراب المرتقب، والأتراب الاستعادي، والمقطعي، ودراسات الحالات والشواهد. وهذا يعني أن المراجعة يمكن أن تُظهر ارتباطات ولكنها لا تستطيع إثبات أن فقدان حجم الدماغ يسبب تطور العجز.
خامسًا، تم تضمين المقالات المنشورة باللغة الإنجليزية فقط اعتبارًا من عام 2010 فصاعدًا. ولم تكن الدراسات المنشورة بلغات أخرى أو قبل عام 2010 جزءًا من مجموعة البيانات النهائية.
سادسًا، كانت البيانات المتعلقة ببعض مناطق الدماغ محدودة للغاية. لم تستطع المراجعة تحديد علاقة بين فقدان حجم العقد القاعدية والعجز الجسدي، أو بين عرض النخاع المستطيل والعجز الجسدي، وذلك لأن عددًا قليلًا جدًا من الدراسات فحص هذه القياسات.
التوصيات والخطوات التالية
يستنتج المؤلفون أن الأدلة التي تم جمعها من هذه المراجعة المنهجية، على الرغم من كونها غير متجانسة للغاية، تشير إلى أن ضمور الدماغ الشامل مرتبط بتطور أكبر للعجز الجسدي لدى مرضى التصلب المتعدد.
بناءً على المراجعة، تتضح عدة نقاط للمرضى وفرق الرعاية الخاصة بهم:
- فقدان حجم الدماغ هو مؤشر ذو معنى في التصلب المتعدد. وهو مرتبط بتطور العجز الجسدي عبر العديد من الدراسات.
- يمتلك ضمور الدماغ الشامل أقوى قاعدة أدلة وأكثرها اتساقًا، مستمدة من 36 دراسة أولية.
- يُظهر توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ، وضمور المادة الرمادية، وضمور الجسم الثفني أيضًا ارتباطات بتطور العجز، ولكن مع عدد أقل من الدراسات الداعمة.
- لا يبدو أن ضمور المادة البيضاء يُظهر نفس الارتباط، استنادًا إلى غالبية الأدلة الموجودة.
- هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول منطقتي العقد القاعدية وجذع الدماغ، حيث البيانات محدودة للغاية.
يذكر المؤلفون أن مراجعتهم يمكن أن تساعد في تحديد المؤشرات الحيوية التصويرية المستقبلية لتطور العجز الجسدي ومراقبة العلاج في التصلب المتعدد. وهذا يعني أن الدراسات المستقبلية قد تستخدم قياسات حجم الدماغ لتتبع كيفية استجابة المرضى للعلاج.
بالنسبة للمرضى، فإن الرسالة العملية هي أن قياسات حجم الدماغ بالتصوير بالرنين المغناطيسي قد تصبح جزءًا متزايد الأهمية من مراقبة التصلب المتعدد. ومع ذلك، نظرًا لاختلاف طرق القياس وعدم تجانس الأدلة، لا ينبغي استخدام أي قياس منفرد بمفرده لاتخاذ قرارات العلاج. يجب على المرضى مناقشة دور مراقبة بالتصوير بالرنين المغناطيسي مع طبيب الأعصاب الخاص بهم.
الأسئلة الشائعة
ما هو فقدان حجم الدماغ في التصلب المتعدد؟
فقدان حجم الدماغ، أو BVL، هو انكماش في أنسجة الدماغ ناتج عن التنكس العصبي. يفقد المصابون بالتصلب المتعدد حجم الدماغ بشكل أسرع من البالغين الأصحاء، بدءًا من المرحلة المبكرة للمرض واستمرارًا طوال مساره. في التصلب المتعدد الناكس الهاجع، يتراوح الفقدان السنوي من 0.5% إلى 1.35%، مقارنة بنسبة 0.1% إلى 0.3% فقط سنويًا بسبب الشيخوخة الطبيعية.
هل يعني فقدان حجم الدماغ أن إعاقتي ستزداد سوءًا؟
وجدت مراجعة لـ 50 دراسة أن ضمور الدماغ الشامل كان مرتبطًا بتطور أكبر للعجز الجسدي، حيث أبلغت 13 من أصل 15 دراسة تابعت المرضى لمدة خمس سنوات أو أكثر عن علاقة ذات دلالة إحصائية مع مقياس EDSS. ومع ذلك، تباينت الدراسات بشكل كبير في طرق القياس، ولم تستطع المراجعة سوى إظهار الارتباطات، وليس أن فقدان حجم الدماغ يسبب تطور العجز.
ما هي قياسات الدماغ التي ارتبطت بتطور العجز؟
كان لضمور الدماغ الشامل أكبر قاعدة أدلة، من 36 دراسة أولية. تم دعم توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ بـ 15 دراسة، وضمور المادة الرمادية بـ 13 دراسة، وضمور الجسم الثفني بـ 4 دراسات. وجدت معظم الأدلة، من 6 دراسات، عدم وجود صلة بين ضمور المادة البيضاء والعجز الجسدي. كانت البيانات المتعلقة بالعقد القاعدية وجذع الدماغ قليلة جدًا لاستخلاص استنتاجات.
كيف يتم قياس حجم الدماغ بالتصوير بالرنين المغناطيسي؟
تقيس الطرق المقطعية مثل BPF و SIENAX حجم الدماغ من فحص تصوير بالرنين المغناطيسي واحد. تقارن الطرق الطولية مثل SIENA بين فحصين تم التقاطهما في أوقات مختلفة لقياس التغير. يعتبر BPF و SIENA الأكثر استخدامًا. يمكن أن تتأثر النتائج بالاختلافات بين أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي، وبروتوكولات التصوير، ووضعية المريض، والحركة.
هل يمكن استخدام فقدان حجم الدماغ لمراقبة علاجي؟
يذكر مؤلفو المراجعة أن نتائجهم يمكن أن تساعد في تحديد المؤشرات الحيوية التصويرية المستقبلية لتطور العجز الجسدي ومراقبة العلاج في التصلب المتعدد. هذا يعني أن الدراسات المستقبلية قد تستخدم قياسات حجم الدماغ لتتبع الاستجابة للعلاج. ومع ذلك، نظرًا لاختلاف طرق القياس وعدم تجانس الأدلة، لا ينبغي استخدام أي قياس بمفرده لاتخاذ قرارات العلاج.
ما هي حدود هذه المراجعة؟
كانت الدراسات الخمسون غير متجانسة للغاية، حيث اختلفت في المجموعات السكانية، وتعريفات فقدان حجم الدماغ، وطرق تحليل الصور، ومقاييس الإعاقة، والأساليب الإحصائية. استبعدت المراجعة التجارب العشوائية والتجارب المضبوطة الأخرى، لذا يمكنها إظهار الارتباطات ولكن لا يمكنها إثبات العلاقة السببية. تم تضمين المقالات المنشورة باللغة الإنجليزية فقط اعتبارًا من عام 2010 فصاعدًا، وكانت البيانات المتعلقة ببعض مناطق الدماغ محدودة للغاية.
ما الذي يجب أن أناقشه مع طبيب الأعصاب الخاص بي حول مراقبة بالتصوير بالرنين المغناطيسي؟
يجب على المرضى مناقشة دور مراقبة بالتصوير بالرنين المغناطيسي مع طبيب الأعصاب الخاص بهم. يرتبط فقدان حجم الدماغ بتطور العجز الجسدي عبر العديد من الدراسات، وقد تصبح قياسات التصوير بالرنين المغناطيسي لحجم الدماغ جزءًا متزايد الأهمية من مراقبة التصلب المتعدد. ومع ذلك، نظرًا لاختلاف طرق القياس وعدم تجانس الأدلة، لا ينبغي استخدام أي قياس بمفرده لاتخاذ قرارات العلاج.
إذا أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الخاص بي فقدانًا في حجم الدماغ وكان علاج التصلب المتعدد الخاص بي قيد التحديد، فمتى يجب أن أحصل على رأي ثانٍ؟
يرتبط فقدان حجم الدماغ بتطور العجز الجسدي في التصلب المتعدد، ولضمور الدماغ الشامل الأدلة الأكثر اتساقًا، المستمدة من 36 دراسة. يُظهر توسع البطينات الدماغية الناجم عن ضمور الدماغ، وضمور المادة الرمادية، وضمور الجسم الثفني أيضًا ارتباطات، بينما لا تجد معظم الأدلة أي ارتباط لضمور المادة البيضاء. نظرًا لاختلاف الدراسات بشكل كبير في كيفية قياسها لحجم الدماغ والإعاقة، لا ينبغي استخدام أي قياس بمفرده لاتخاذ قرارات العلاج. يمكن أن يساعد الرأي الثاني في تفسير نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي وخيارات العلاج الخاصة بك. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.
معلومات المصدر
Original article title: The association between brain volume loss and disability in multiple sclerosis
Authors: Paul M. Matthews, Digant Gupta, Deepali Mittal, Wenjia Bai, Antonio Scalfari, Kevin G. Pollock, Vishal Sharma, Nathan Hill
Author affiliations: Department of Brain Sciences and UK Dementia Research Institute at Imperial College London (London, UK); Bridge Medical Consulting Limited (Richmond, London, UK); Department of Computing, Imperial College London (London, UK); Imperial College Healthcare Trust, Centre of Neuroscience, Department of Medicine, Charing Cross Hospital (London, UK); Bristol-Myers Squibb (Uxbridge, UK)
Journal: Multiple Sclerosis and Related Disorders, volume 74 (2023), article 104714
Publication details: Received 19 December 2022; revised 23 March 2023; accepted 8 April 2023; available online 9 April 2023
DOI: https://doi.org/10.1016/j.msard.2023.104714
ملاحظة: تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث تمت مراجعتها من قبل الأقران. المقالة الأصلية هي مقالة وصول مفتوح نُشرت بموجب ترخيص CCBY.
