{"product_id":"understanding-liver-cancer-risk-and-prevention-a-comprehensive-guide-for-patients","title":"了解肝癌风险与预防：患者的全面指南","description":"\u003cp\u003e本综述全面探讨了为何肝细胞癌（HCC，最常见的肝癌形式）依然如此致命，以及我们能做些什么来预防它。作者描述了由病毒感染（乙型肝炎和丙型肝炎）和代谢状况（酗酒和非酒精性脂肪性肝病）引起的慢性肝病如何营造出癌症发展的高风险环境。这种高风险环境是癌症发展的温床。目前的筛查方法仅能覆盖不到20%的高危患者，而现有的筛查工具如超声检查和甲胎蛋白血液检测存在显著局限性。本综述探讨了新兴策略，包括可能实现个性化筛查的临床和分子风险评分，以及使用他汀类药物和抗糖尿病药物等药物的化学预防方法。作者得出结论，个体风险预测结合量身定制的预防策略是改善患者预后的最有希望的前进道路。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch1\u003e了解肝癌风险与预防：患者的全面指南\u003c\/h1\u003e\n\n\u003ch2\u003e目录\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-key-points\"\u003e要点\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003e背景：为何肝癌预防至关重要\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#prevention-strategies\"\u003e了解癌症预防策略\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#screening-challenges\"\u003e肝癌筛查的挑战\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-risk-scores\"\u003e临床风险评分：预测个体风险\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#molecular-risk-scores\"\u003e分子风险评分：风险预测的未来\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#screening-modalities\"\u003e当前及新兴的筛查工具\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#tailored-screening\"\u003e个性化筛查：根据风险匹配强度\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#hepatitis-b-prevention\"\u003e乙型肝炎的预防\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#hepatitis-c-prevention\"\u003e丙型肝炎的预防\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003e局限性与挑战\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003e给患者的建议\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-faq\"\u003e常见问题\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003e来源信息\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003c!-- ddn:keypoints:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-key-points\"\u003e要点\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e肝癌是全球第二大致死性癌症，在欧洲、北美、南美和非洲的死亡率正在上升。\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e不到20%的高危患者接受了推荐的筛查，远低于使筛查具有成本效益所需的34%阈值。\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e超声的敏感性可低至32%，且甲胎蛋白（AFP）水平可能因与癌症无关的原因而升高，这限制了当前筛查工具的效果。\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e抗病毒治疗可降低乙型和丙型肝炎患者的肝癌风险，但并不能完全消除风险，尤其是在肝硬化患者中。\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e最近的一项评估显示，使用临床或分子评分进行个性化的基于风险的筛查，比统一的每半年一次筛查更具成本效益。\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003c!-- ddn:keypoints:end --\u003e\n\n\n\u003ch2 id=\"background\"\u003e背景：为何肝癌预防至关重要\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e肝癌（主要为肝细胞癌（HCC，最常见的原发性肝癌类型））是全球第二大致死性癌症。与许多死亡率持续下降的其他癌症不同，在欧洲、北美、南美和非洲，肝癌死亡率仍在上升。这与东亚地区肝癌死亡率下降的情况形成鲜明对比。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e数据揭示了一个严峻的现实。据估计，肝硬化（肝脏严重纤维化）在2013年导致超过120万人死亡，占全球总死亡人数的2%。自1990年以来，这一数字增加了47%。肝硬化和肝癌是进行性肝病的主要致命后果。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e慢性肝病的主要原因可分为两类：\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e病毒性原因：\u003c\/strong\u003e乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e代谢性原因：\u003c\/strong\u003e酗酒和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，现在常称为代谢功能障碍相关脂肪性肝病）\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003e在美国，肝癌是导致癌症相关死亡增长最快的原因。在过去三十年中，几乎所有县区的死亡率都在上升。这种增长在两组人群中尤为显著：55至64岁的丙型肝炎感染白人男性，以及德克萨斯州地区受非酒精性脂肪性肝病影响的西班牙裔人群。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e预测至2030年趋势的计算机模型显示，特定人群的肝癌发病率将继续上升。这些人群包括1950年至1959年间出生的人、西班牙裔男性和黑人女性。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e为何肝癌如此危险？答案在于其治疗成功的难度极大。即使在手术切除肿瘤或通过消融（利用热量或其他方法摧毁肿瘤）治疗后，仍有70%的患者在5年内出现癌症复发。一旦肿瘤进入晚期阶段，目前可用的医疗疗法仅能提供微小的生存获益，且不具备成本效益。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e肝癌肿瘤的遗传复杂性使得开发有效治疗手段更加困难。尽管可用的分子靶向抗癌药物数量不断增加，但肿瘤内高度复杂且异质性的遗传异常阻碍了有效治疗策略的识别。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e这一现实引出了一个重要结论：对于高危患者，预防肝癌的发生比试图用有限的健康获益去治疗晚期疾病更为合理。然而，尽管我们清楚了解哪些因素会导致患者肝病进展为肝硬化和癌症，预防工作仍然极具挑战性。肝癌的5年生存率仍低于15%。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"prevention-strategies\"\u003e理解癌症预防策略\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e癌症预防涵盖多种多样的医疗干预措施。了解不同级别的预防有助于患者和医生规划最合适的方案。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e一级预防\u003c\/strong\u003e侧重于防止接触致癌因素或在早期阶段消除这些因素。这可以通过针对特定原因的疫苗接种、生活方式改变或环境干预来实现。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e二级预防\u003c\/strong\u003e涉及在已暴露于致病因素的患者中，对肝癌进行早期检测和化学预防（使用药物预防癌症）。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e三级预防\u003c\/strong\u003e发生在肝癌根治性治疗后，旨在减少两种类型的复发：\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e播散性复发：\u003c\/strong\u003e残留肿瘤细胞扩散导致的癌症复发\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e新发复发：\u003c\/strong\u003e在剩余的瘢痕化或肝硬化肝脏中发生的新癌症\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003e癌症化学预防的发展一直充满挑战，过去几十年来进展甚微。人类癌症起始的机制仍然难以捉摸。从实验室研究中推断出的癌症起始机制在患者身上是不可行的验证对象。这是因为在癌症发生之前，对无癌个体进行长期分子评估以监测其状况，在伦理上和后勤上都十分困难。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e为了克服这一挑战，研究人员提出了一种“逆向工程”方法。在这种方法中，首先在具有长期随访记录的临床相关患者群体中识别出目标靶点，然后在实验系统中对这些靶点进行验证。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e限制化学预防发展的另一个因素是动物模型可能与人类疾病不符。这可能导致化学预防靶点和生物标志物的错误发现。更复杂的建模策略可能会改善这些方法。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e获取肝组织样本相对困难是另一个限制因素。这与皮肤、宫颈和胃肠道癌症等其他组织标本的容易获取形成对比，后者促进了更先进的化学预防发展。液体活检（检测血液样本中的癌症标志物）可能解决采样问题，但循环中是否存在有信息的生物分子仍不确定。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e一个主要困难是化学预防临床试验的设计和开展，这些试验通常非常耗费资源。化学预防试验通常需要大样本量和长期观察期，原因如下：\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e化学预防剂的效力不足，且必须满足高安全性要求\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e高危患者人群富集不足\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e缺乏可靠的替代终点来反映确定的长期临床结果\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003e例如，在欧洲和美国开展的两项大型肝癌化学预防试验招募了患有晚期纤维化的患者，未能证明维持性低剂量干扰素对整个研究人群肝癌发病率的影响。然而，在对病情更严重的患者（肝硬化或门静脉高压，即肝脏血管内的高血压）进行的亚组分析中，肝癌发病率有所降低。这支持了在化学预防试验中识别高危患者的概念，以便与传统“无差别”招募相比，用较小的样本量更好地捕捉治疗效果。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e有趣的是，在对丙型肝炎病毒（HCV）感染患者中干扰素和其他药物的回顾性和前瞻性评估中，肝癌预防效果在入组后约2年开始显现。这一观察结果可能表明，研究人员需要考虑亚临床肿瘤克隆（早期癌细胞）变得具有临床可识别性所需的潜伏期。在设计肝癌化学预防试验时，研究人员需要考虑这一潜伏期。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e根据现行指南，建议每半年进行一次肝癌筛查，但在临床实践中的实施远未达到令人满意的水平。此外，迄今为止尚未确立肝癌化学预防疗法。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e导致慢性肝病的各种因素可作为化学预防靶点。这些因素包括肝炎病毒感染、肝脏炎症和纤维化，以及代谢综合征。然而，上述障碍阻碍了此类化学预防靶点和生物标志物的发现。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e这些挑战使得在纤维性肝病进展为肝癌的漫长自然史中确定化学预防干预的最佳时机和持续时间变得模糊，这一过程通常持续数十年。研究结果的临床验证很容易超出典型研究研究和临床试验的范围和时间框架。这可能对制药行业的参与缺乏吸引力，因为公司可能更青睐更快的投资回报。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"screening-challenges\"\u003e肝癌筛查的挑战\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e筛查是癌症预防的重要组成部分。现行实践指南建议对临床可识别的、肝癌风险超过一定阈值的人群进行定期肝癌筛查，包括每半年一次的超声检查，伴有或不伴有甲胎蛋白（AFP，一种血液标志物）检测。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e一系列队列研究和基于模型的模拟表明，肝癌筛查具有成本效益，并与早期肿瘤检出率、治愈性治疗率和生存率的提高相关。当超过34%的风险人群能够获得筛查时，就会出现这些益处。然而，由于多种患者相关和提供者相关的因素，现实世界中的利用率低于20%。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e邮寄外展等基于人群的干预措施可将利用率提高到高达50%。利用目前可用的资源，目标人群的巨大规模是另一个障碍。据估计，肝硬化影响全球1-2%的人口，并在2013年导致超过120万人死亡（占总死亡的2%），自1990年以来增加了47%。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e新兴人群的肝癌风险程度尚待确定。这些人群包括患有非肝硬化非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患者和已实现丙型肝炎病毒（HCV）治愈的患者。针对这些人群的筛查策略尚未确立。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e这些问题凸显了当前一刀切方法的局限性。这种方法假设具有相同临床状况（例如，HCV肝硬化）的所有患者具有均匀的肝癌风险。这导致对每位患者的肝癌风险往往有害地高估或低估。因此，预测个体肝癌风险对于实施有效且可行的肝癌筛查至关重要。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"clinical-risk-scores\"\u003e临床风险评分：预测个体风险\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e研究人员已评估了易于获取的临床症状和实验室变量的组合，以开发肝癌风险预测评分。然而，其性能仍有一定局限性，尚未在临床实践中得到应用。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e半定量组织学纤维化分期（测量肝组织样本中的瘢痕）与未来肝癌风险相关。然而，肝活检的取样变异性阻碍了其可靠确定。胶原比例面积（测量瘢痕组织量）的量化可能使肝癌风险的估计更加可靠。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e称为 hepatic venous pressure gradient (HVPG) 的门脉性高血压的血流动力学测量与肝癌风险相关。基于超声或磁共振成像 (MRI) 弹性成像的肝脏硬度测量 (LSM) 与肝癌风险增加相关，主要见于病毒性肝炎，包括已治愈的 HCV 感染。该测量可能捕获纤维化和炎症组织成分。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e一项包含 38 项队列研究和 58 项病例对照研究的荟萃分析显示，吸烟与肝癌风险增加相关，相对危险度为 1.51。吸烟已被纳入多项肝癌风险评分中。在美国，吸烟对肝癌的人群归因分数 (PAF) 为 9%。被动吸烟也与肝癌发生相关，在家的比值比为 4.86，在工作场所为 2.44。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e代谢性肝癌风险因素的关联受吸烟影响，交互作用 p 值为 0.004。酒精暴露也可能增强风险，如特征性体细胞 DNA 异常所提示。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"molecular-risk-scores\"\u003e分子风险评分：风险预测的未来\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e肝癌风险的分子生物标志物已得到积极探索。其中一些生物标志物与临床预后因素相结合，以开发整合性肝癌风险评分，从而补充临床评分系统并细化肝癌风险预测。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e多项胚系单核苷酸多态性 (SNP，常见遗传变异) 已被确定为升高肝癌风险的指标，在前瞻性和回顾性队列中比值比约为 1.5。这些包括：\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eEGF：\u003c\/strong\u003e 在 HBV 感染或 HCV 感染患者中\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eMPO、DEPDC5 和 MICA：\u003c\/strong\u003e 在 HCV 感染患者中\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e1p36.22 区域、STAT4 和 HLA-DQ：\u003c\/strong\u003e 在 HBV 感染患者中\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003ePNPLA3 和 TM6SF2：\u003c\/strong\u003e 在酒精性肝病和 NAFLD 患者中\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003e在 NAFLD 相关肝癌患者中观察到更短的端粒（染色体的保护帽）和 TERT 基因的胚系突变。MBOAT7 基因中的 SNP 与非肝硬化 NAFLD 患者的肝癌相关。最近的一项全基因组关联研究确定了与 HCV 治愈后肝癌风险相关的 TLL1 基因中的 SNP。称为 Cirrhosis Risk Score 的 7 基因 SNP 面板与 HCV 感染个体的纤维化进展相关。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e源自肝组织的转录组特征（基因活动模式）与肝癌风险相关。例如，纤维化肝脏中的 32 基因特征已被验证为泛病因肝癌风险指标。该指标适用于慢性乙型或丙型肝炎、酗酒和非酒精性脂肪性肝炎 (NASH，NAFLD 的一种更严重形式) 患者。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e肝硬化中血清或血浆蛋白（如胰岛素样生长因子 1 (IGF1) 和骨桥蛋白 (OPN\/SPP1)）的丰度也与肝癌风险相关。总血清蛋白的 N-糖基化模式（称为 GlycoHCCRiskScore）已识别出处于肝癌风险的代偿期肝硬化患者亚组。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e基于体液的生物标志物（来自血液或尿液）将实现侵入性更小、更灵活的预后预测。鉴于临床实践中肝活检的减少，这一点尤为重要。然而，在建立此类检测的过程中，组织获取将有助于确保其与肝脏疾病的相关性。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e遵循生物标志物开发预定阶段的科学严谨的生物标志物验证将有助于确保生物标志物的临床有效性。这些生物标志物是临床转化的有前景候选者，尽管检测开发和实施、监管批准以及报销是具有挑战性的障碍。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"screening-modalities\"\u003e当前和新兴的筛查工具\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e腹部超声和血清 AFP 已广泛用作主要的肝癌筛查手段。假设筛查访问率为 34%，一项具有成本效益的肝癌筛查试验建议的最小灵敏度为 42%。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e超声和甲胎蛋白（AFP）检测早期肝癌肿瘤的敏感性超过阈值，约为60%。然而，这仍被认为不理想。操作者依赖性和患者相关因素（如肥胖）是超声敏感性变异的主要来源，其敏感性可低至32%。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e血清甲胎蛋白水平可能因慢性肝炎相关的肝脏再生而非特异性升高。这引发了对其作为筛查手段的临床实用性的担忧。人们已探索新的血清和血浆生物标志物作为甲胎蛋白的可能替代物。其中一些正在等待更大的临床验证以进行进一步开发和部署。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e人们提出了结合血清生物标志物与临床变量的综合评分，以提高诊断性能。此外，建议识别特定的临床背景（例如，血清丙氨酸氨基转移酶 [ALT] 水平正常的丙型肝炎病毒肝硬化）作为提高甲胎蛋白性能的策略。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可作为超声的替代方案，具有更好的性能。这些成像方法不受操作者间变异的影响。事实上，CT 和 MRI 可将基于病变的小肝癌肿瘤敏感性提高一倍，高达86%。然而，高昂的成本和辐射暴露（对于 CT）阻碍了它们作为肝癌筛查的广泛实用选择。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e已开发出简化的对比增强磁共振成像（AMRI），作为一种专门针对定期肝癌筛查的选项。这种方法的费用仅为完整 MRI 的一半，同时保持81%的高敏感性和96%的特异性。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"tailored-screening\"\u003e个性化筛查：根据风险匹配强度\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e通过临床或分子评分捕获的患者间异质性肝癌风险将实现有限的肝癌筛查资源的合理分配。这种方法将资源引导至最需要干预的高危患者。它还避免了对低风险个体进行无效且浪费的严格筛查努力。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e目前推荐的6个月肝癌筛查间隔是基于估计的肿瘤体积倍增时间确定的。均匀延长或缩短间隔均未改善肝癌检测。然而，高危人群很可能以高频率和多中心方式（多个部位）发生肝癌。鉴于此，根据估计的个体肝癌风险改变肝癌筛查强度可能实现更有效的早期肿瘤检测。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e这种基于个性化风险的癌症筛查策略已成功应用于其他肿瘤类型，如结直肠癌和乳腺癌。此外，针对具有特定病因导致的高肝癌风险的高危社区的教育项目可以有效地提高高危人群参与肝癌筛查的依从性。一个例子是纽约市患有高流行乙型肝炎病毒（HBV）感染的非洲裔移民。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e肝癌筛查的净效益由以下多个因素决定：\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e筛查间隔\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e筛查手段的性能\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e目标人群中的肝癌发病率\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e筛查可及率\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003e这些因素已通过基于模型的成本效益分析进行评估。最近对个体风险导向的个性化肝癌筛查策略的综合评估显示，与目前推荐的所有患者统一每半年一次的筛查相比，个性化筛查具有更优越的成本效益。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e例如，仅使用 AMRI 对高危人群进行筛查是一种稳健的成本效益策略。当年度肝癌发病率大于3%时，每年四次的高频筛查具有成本效益。尽管这些结果需要临床验证，但测试此类策略在技术上现在是可行的。这种测试可以利用临床上已可用的肝癌风险检测和新型筛查手段进行。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"hepatitis-b-prevention\"\u003e乙型肝炎的预防\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e慢性 HBV 感染一直是东南亚和撒哈拉以南非洲肝癌的主要原因，尽管 HBV 诱导的肝癌发病率正在下降。丁型肝炎病毒合并感染、食物受黄曲霉毒素 B1、微囊藻毒素污染以及代谢危险因素促进了纤维化或肝癌的发展。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eHBV DNA 整合到宿主基因组中是一个独特特征，可能导致致癌信号的直接激活和癌变，而无需纤维化组织微环境。血清 HBV DNA 水平与增加的肝癌风险相关。某些 HBV 菌株也与增加的肝癌风险相关。例如，亚洲人群中的 C 基因型和阿拉斯加人群中的 F 基因型。HBV 基因组中的突变也与增加的肝癌风险相关。例如，前核心区和核心启动子基础区。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e普遍接种 HBV 疫苗作为初级肝癌预防措施是有效的，通过减少新生儿 HBV 垂直传播（从母亲到婴儿）。在一项全国性疫苗接种计划的20年随访中，与未接种队列相比，6-19岁接种儿童的年度肝癌发病率显著降低。相对风险为0.31。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e抗病毒疗法已作为二级预防进行评估。在一项涉及2,082名患者的12项临床试验的荟萃分析中，基于干扰素的方案降低了肝硬化和肝癌的发生率，相对风险分别为0.65和0.59。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e在一项纳入651名台湾患者的前瞻性试验中，核苷（酸）类似物（NAs，抗病毒药物）抑制HBV复制使肝癌发病率从7.4%降至3.9%（风险比0.49）。在另一项针对2,795名日本患者的回顾性调查中，肝癌发病率从13.3%降至1.1%。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e主要在亚洲进行的回顾性研究报告了新一代一线NAs（恩替卡韦和替诺福韦）可降低肝癌风险。在肝硬化患者中风险降低约30%，在非肝硬化患者中降低约80%，尽管针对西方患者的证据仍然有限。一项针对330名台湾患者的队列研究表明，与NAs相比，干扰素可能更能预防肝癌的发生。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e在三级预防（原发性肝癌肿瘤根治性切除或消融后的辅助治疗）背景下，一项纳入6,350名患者的13项试验的荟萃分析报告了一项发现。使用NAs与较低的无复发生存率相关，风险比为0.66。这一结果在一项更近期的临床试验中得到证实，其风险比为0.65。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e值得注意的是，在使用NAs治疗并将HBV DNA水平持续控制在2,000 IU\/mL以下以实现病毒学应答后，肝癌发病率仍然显著较高。该发病率高于非活动性慢性乙型肝炎的肝癌发病率。这表明当前的抗病毒疗法未能消除残余癌症风险。即使在恩替卡韦治疗期间存在低水平病毒血症（低于2,000 IU\/mL），也会增加肝癌风险，风险比为1.98。与HBV DNA不可检测的患者相比，肝硬化患者的这一风险尤其升高，风险比为2.20。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"hepatitis-c-prevention\"\u003e丙型肝炎的预防\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e全球有7,100万人受到病毒性HCV感染的影响，患病率为1%。在特定亚群（如美国的1945-1965年出生队列（婴儿潮一代）和退伍军人）中，HCV相关肝癌的发病率和死亡率持续上升。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e通过抗病毒治疗实现持续病毒学应答（SVR，意味着病毒不再可检测到）可显著降低肝癌发病率。然而，基于干扰素的方案在人群水平上对发病率没有影响。这是由于治疗覆盖率低（每年1-3%）以及澳大利亚一项区域研究中50%的适度SVR率所致。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e尽管直接抗病毒药物（DAAs）提高了SVR率，但预计到2035年肝癌发病率将进一步上升。除非到2018年将治疗覆盖率提高五倍以上，否则这种情况将持续发生。HCV的消除受到高昂的DAA成本和缺乏与治疗方案相联系的全面HCV筛查的阻碍。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e据估计，未诊断的HCV感染占整个感染人群的50%以上。此外，囚犯和注射吸毒者等高风险人群每年导致300万至400万新发感染。这些人群作为储存库，维持着HCV感染者的群体。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003e局限性与挑战\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e本综述指出了当前肝癌预防和筛查方法中的几个重要局限性。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e筛查实施差距：\u003c\/strong\u003e尽管有明确的指南推荐定期筛查肝癌，但实际接受筛查的高危患者不到20%。这远低于使筛查具有成本效益所需的34%阈值。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e次优的筛查工具：\u003c\/strong\u003e目前的筛查方法（超声和AFP）存在显著局限性。超声敏感性可能低至32%，具体取决于操作者和患者的肥胖等因素。AFP水平可能因与癌症无关的原因而升高，引发了对其可靠性的担忧。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e新兴人群中的风险不确定性：\u003c\/strong\u003e非肝硬化NAFLD患者和已实现HCV治愈的患者的肝癌风险程度尚未确定。针对这些人群的筛查策略尚未建立。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e化学预防研究的挑战：\u003c\/strong\u003e开发有效的化学预防疗法已被证明极其困难。临床试验需要大样本量和长期观察期。动物模型可能无法准确反映人类疾病。获取肝组织样本的机会有限。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e治疗后的残余风险：\u003c\/strong\u003e即使在成功的抗病毒治疗后，肝硬化患者仍面临肝癌风险。治疗期间的低水平病毒血症会增加肝癌风险，尤其是在肝硬化患者中。\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eHCV消除的障碍：\u003c\/strong\u003e直接抗病毒药物的高成本和缺乏全面的筛查计划阻碍了消除HCV的努力。未诊断的感染占感染人群的50%以上。\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003e给患者的建议\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e基于这项综合综述，慢性肝病患者应了解以下关键点：\u003c\/p\u003e\n\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e了解您的风险：\u003c\/strong\u003e慢性乙型或丙型肝炎病毒感染、酗酒以及非酒精性脂肪性肝病均会增加您患肝癌的风险。如果您已发展为肝硬化，风险最高。\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e咨询筛查事宜：\u003c\/strong\u003e现行指南建议每6个月进行一次肝癌筛查，使用超声检查，可联合或不联合甲胎蛋白（AFP）血液检测。如果您未接受定期筛查，请与您的医疗保健提供者讨论此事。\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e讨论抗病毒治疗：\u003c\/strong\u003e如果您患有乙型或丙型肝炎，抗病毒治疗可以显著降低您患肝癌的风险。然而，即使治疗成功，也不能完全消除风险，尤其是如果您已患有肝硬化。\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e考虑生活方式因素：\u003c\/strong\u003e吸烟会增加患肝癌的风险。如果您吸烟，戒烟有助于降低风险。限制饮酒也很重要。\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e了解最新进展：\u003c\/strong\u003e研究人员正在开发新的风险预测工具和筛查方法，这些可能使肝癌的预防和检测更加个性化。\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003e在可能的情况下参与研究：\u003c\/strong\u003e需要开展临床试验以开发更好的预防和筛查策略。请咨询您的医疗保健提供者是否有您可以参与的相关研究。\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003e肝癌预防的未来在于精准医学。这意味着利用个体风险预测，为每位患者的具体情况量身定制筛查和预防策略。虽然这种方法仍在开发中，但它为显著改善目前肝癌 dismal 的预后带来了希望。\u003c\/p\u003e\n\n\u003c!-- ddn:faq:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-faq\"\u003e常见问题\u003c\/h2\u003e\n\u003ch3\u003e肝癌的病因是什么？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003e肝癌（主要是肝细胞癌）与慢性肝病有关。病毒性原因包括乙型和丙型肝炎。代谢性原因包括酗酒和非酒精性脂肪性肝病。这些情况为癌症创造了高风险环境。如果已发展为肝硬化或严重肝纤维化，风险最高。在美国，肝癌是导致癌症相关死亡增长最快的原因。\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003e我应该多久进行一次肝癌筛查？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003e现行指南建议每6个月进行一次筛查，使用超声检查，可联合或不联合一种称为甲胎蛋白的血液检测。这适用于已知肝癌风险高于特定阈值的人群。然而，不到20%的高危患者实际上接受了筛查。如果您未定期接受筛查，请与您的医疗保健提供者讨论此事。\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003e如果我的甲胎蛋白（AFP）水平高意味着什么？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eAFP是用于肝癌筛查的血液标志物，但存在局限性。水平升高可能与癌症无关的原因有关，例如慢性肝炎引起的肝脏再生。这引发了对其作为筛查测试可靠性的担忧。AFP通常与超声检查联合使用。您的医生可以根据您的整体肝脏健康状况来解读您的结果。\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003e乙型或丙型肝炎的治疗可以降低我患肝癌的风险吗？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003e可以。乙型或丙型肝炎的抗病毒治疗可以显著降低肝癌风险。对于乙型肝炎，在一项针对651名台湾患者的前瞻性试验中，核苷（酸）类似物将发病率从7.4%降低至3.9%。对于丙型肝炎，通过抗病毒疗法清除病毒可降低风险。然而，即使治疗成功，也不能完全消除风险，尤其是如果您已患有肝硬化。\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003e超声检查在肝癌筛查中的局限性是什么？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003e超声检查的敏感性可能低至32%，具体取决于操作者和患者因素（如肥胖）。假设筛查覆盖率为34%，成本效益筛查测试建议的最小敏感性为42%。联合使用超声和AFP检测早期肿瘤的敏感性约为60%，这仍被认为不理想。CT和MRI可以将小肿瘤的敏感性提高一倍，但成本较高。\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003e肝癌的个性化筛查是什么？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003e个性化筛查意味着将筛查强度与您的个体风险相匹配，而不是对所有人使用相同的方法。可以使用临床或分子评分来估计风险。最近的一项评估发现，个性化筛查比对所有患者统一进行每半年一次的筛查更具成本效益。例如，仅对高风险受试者进行缩短时间的MRI筛查具有成本效益。这种方法仍在开发中，需要临床验证。\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003e我因丙型肝炎病毒导致肝硬化，医生建议每6个月进行一次肝癌筛查——我应该在何时就我的肝癌风险和筛查计划寻求第二诊疗意见？\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003e当您患有由乙型或丙型肝炎病毒引起的肝硬化、酒精滥用或非酒精性脂肪性肝病时，寻求第二诊疗意见会有所帮助，因为这些情况会增加肝癌风险，而肝硬化的风险最高。指南建议每6个月进行一次超声检查筛查，可联合或不联合甲胎蛋白（AFP）检测，但不到20%的高危患者接受了该筛查。第二诊疗意见可以帮助明确您的个体风险、筛查强度是否需要调整，以及是否适用抗病毒治疗或生活方式改变。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。\u003c\/p\u003e\n\u003c!-- ddn:faq:end --\u003e\n\n\u003ch2 id=\"source\"\u003e来源信息\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOriginal Article Title:\u003c\/strong\u003e Risk factors and prevention of hepatocellular carcinoma in the era of precision medicine\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e \u003ca href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jhep.2017.09.016\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"\u003e10.1016\/j.jhep.2017.09.016\u003c\/a\u003e\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAuthors:\u003c\/strong\u003e Naoto Fujiwara, Scott L. Friedman, Nicolas Goossens, and Yujin Hoshida\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAuthor Affiliations:\u003c\/strong\u003e Division of Liver Diseases, Department of Medicine, Tisch Cancer Institute, Graduate School of Biomedical Sciences, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, USA; Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan; Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublication:\u003c\/strong\u003e Journal of Hepatology, March 2018, Volume 68, Issue 3, Pages 526-549\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1016\/j.jhep.2017.09.016\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cem\u003e这篇面向患者的文章基于同行评审的研究。原文由美国国立卫生研究院（NIH）支持，可通过PubMed Central获取。本翻译仅供教育用途，不能替代与合格医疗保健提供者的咨询。\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e","brand":"DiagnosticDetectives.Com","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":47807296307356,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-understanding-liver-cancer-risk-and-prevention-a-comprehensive-guide-for-patients-hero.png?v=1792041718","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/zh\/products\/understanding-liver-cancer-risk-and-prevention-a-comprehensive-guide-for-patients","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}