目录
- 要点
- 病例介绍：24岁男性患者
- 体格检查与发现
- 鉴别诊断
- 1918年流感大流行
- 流感病毒的发现
- 首批疫苗的研发
- 流感监测系统
- 1957年亚洲流感大流行
- 1968年香港流感大流行
- 2009年猪流感大流行
- 当前流感防护现状
- 对未来大流行的启示
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 1918年流感大流行起源于美国，导致全球约1亿人死亡。
- 1933年，威尔逊·史密斯（Wilson Smith）及其同事利用雪貂首次鉴定出流感病毒。
- 第一种流感疫苗于1940年研发成功，并于1946年获准用于平民。
- 在过去20年中，当前流感疫苗的平均有效性为40%至55%。
- 尽管科学取得了进步，但监测报告和疫苗分配等社会挑战仍未得到解决。
病例介绍：24岁男性患者
1923年3月，一名既往健康的24岁男性因严重呼吸道症状就诊于马萨诸塞州总医院。发病初期表现为全身乏力、头痛及背痛，持续三天后症状加重，患者多数时间卧床不起。
入院前一天，出现发热、干咳及剧烈寒战，需蜷缩成胎儿体位缓解颤抖。每4小时服用648毫克阿司匹林后，头痛与背痛略有减轻。入院当日晨起时出现呼吸困难，伴胸骨下端胸痛，深呼吸及咳嗽时加剧。
体格检查与发现
查体显示：直肠体温39.5°C至40.8°C，心率92-145次/分，呼吸频率28-58次/分。患者呈急性病容，虽裹多层毛毯仍寒战不止。
呼吸浅快伴费力，频繁剧烈咳嗽，咳粉红色粘稠脓痰。咳嗽引发胸骨下端剧痛。
检查发现：
- 心音规整，心尖区闻及柔和收缩期杂音
- 右背部肩胛下区呼吸音减弱
- 未闻及啰音或胸膜摩擦音
- 白细胞计数3,700-14,500/μL，中性粒细胞占比79%
- 血培养无细菌生长
胸部X光显示双肺斑片状实变，以右上叶和左下叶为著，提示肺炎。左肺门区饱满，疑为淋巴结肿大。
治疗四天后病情恶化：痰液脓性加重，左下背部叩诊浊音增强，患者最终于住院第四日死亡。
鉴别诊断
医学专家分析认为，患者很可能罹患流感，继发细菌感染导致肺炎及潜在脓胸。此病例发生于1918年大流行后五年，流感为首要疑诊。
该案例为了解百年间流感诊断、治疗与预防的进展提供了重要窗口。
1918年流感大流行
1918年大流行（误称"西班牙流感"）实际始于美国：首例于1918年3月4日确诊于堪萨斯州军营，随后哈斯克尔县医生报告18例重症（含3例死亡）。
战时美国政府隐瞒疫情严重性。历史学家约翰·巴里指出："政府系统性隐瞒真相"。因西班牙中立国公开报道疫情，故得误称。
大流行破坏力惊人：
- 1918年9-12月美国死亡30万人
- 死亡数为1915年同期的10倍
- 全球感染超5亿人
- 预估死亡1亿人
当时仅阿司匹林与鸦片可用，唯一有效干预是输注康复者血液（现称恢复期血浆疗法）。
流感病毒的发现
多年间病原体被误判为流感嗜血杆菌。1933年威尔逊·史密斯团队通过雪貂实验首次分离出病毒：将患者喉部滤液接种雪貂后成功诱发感染。
值得一提的是，研究员查尔斯·斯图尔特-哈里斯因感染雪貂喷嚏而染病，由此证实病毒人际传播能力。
首批疫苗的研发
1936年弗兰克·伯内特发现鸡胚培养病毒技术（沿用至今）。1940年托马斯·弗朗西斯与乔纳斯·索尔克研制首支疫苗，美军优先接种。
1942年证实疫苗有效性，1946年批准民用。数据表明未接种者感染率是接种者的10-25倍。
流感监测系统
1954年美国CDC建立首个监测系统，WHO于1952年组建全球流感监测网络，现涵盖114国家的144个监测中心。
当前CDC监测体系基于四大支柱：
- 实验室检测（100家公卫实验室+300家临床实验室）
- 门诊监测（3,400家机构报告1亿次就诊）
- 住院追踪（FluSurv-NET覆盖9%人口）
- 死亡登记（死亡证明与儿科死亡监测）
1957年亚洲流感大流行
疫情始于1957年初中国南方，H2N2亚型由禽流感病毒与人类毒株重组形成。当时中国未加入WHO，疫情预警来自美国微生物学家莫里斯·希勒曼。
病毒通过返美军人传入，呈现两波流行：
- 第一波（1957年10月）：主要侵袭学龄儿童
- 第二波：老年人死亡率显著升高
美国仅18%人口接种疫苗，但疫情仍导致：
- 本国2000万感染病例
- 11.6万人死亡
- 全球100-400万人死亡
疫苗在疫情高峰前挽救超百万美国人生命。
1968年香港流感大流行
1968年7月始于中国，两周内香港录得50万病例。H3N2亚型因基因突变增强传播力，但既往暴露提供部分交叉保护。
虽传播广泛，病情较前两次温和：
- 全球死亡100万人
- 美国死亡10万人（多为长者）
单价疫苗于疫情高峰后才投入使用。
2009年猪流感大流行
2009年3月始于墨西哥，H1N1亚型为禽、猪、人病毒三重重组。全球影响包括：
- 感染7-14亿人
- 超额死亡28.4万人
- 美国6000万病例，27.4万住院，1.25万死亡
季节性疫苗对H1N1无效，特异性疫苗10月上市时美国已达疫情峰值。最终27%人口接种，学龄儿童通过校计划接种率达40%。
当前流感防护现状
WHO每年更新两次疫苗配方，近20年平均有效性40%-55%。接种率呈现差异：
- 全美约50%人口接种
- 65岁以上群体达75%
- 参保者接种率50%
- 无保险者仅15%
儿童疫苗计划成功缩小差距，拟推行的成人疫苗计划可惠及2500万未参保者，但目前尚未获资金支持。
COVID-19期间CDC开发RESP-NET监测仪表板，但随着公共卫生紧急状态结束，住院数据上报转为自愿性质。
对未来大流行的启示
1918年以来科学长足进步：病毒识别、疫苗研发与监测预警能力显著提升。但社会层面挑战依旧：
政治意愿与社会契约进展停滞。监测依赖自愿上报，缺乏两党对标准化报告的共识。社区防护意识薄弱，沟通障碍助长谣言传播。
约翰·巴里警示："文明无法在人人自危中存续"。诊断表明：虽科技进步，但制约其应用的社会瓶颈仍未突破。
未能汲取历史教训导致医疗公卫体系碎片化。COVID-19暴露的系统性缺陷，须转化为强化未来大流行应对的实际行动。
常见问题
尽管有疫苗，为什么流感会反复出现？
流感病毒经常发生突变，导致产生新的毒株，这些新毒株可能未被现有疫苗所覆盖。文章指出，2009年H1N1大流行病毒是禽流感、猪流感和人流感病毒的三重重组产物，当年的季节性疫苗未能对其提供保护。疫苗会根据监测结果每半年更新一次，但其平均有效性仅为40%至55%。
流感疫苗的有效性如何？
根据文章，在过去20年中，流感疫苗的平均报告有效性在40%至55%之间波动。疫苗接种覆盖率各不相同，美国每年约有50%的人口接种疫苗。文章还指出，在1957年大流行期间，1958年高峰到来之前可用的疫苗挽救了超过100万美国人的生命。
20世纪有哪些主要的流感大流行？
本文描述了四次重大流行病：1918年西班牙流感 (H1N1)、1957年亚洲流感 (H2N2)、1968年香港流感 (H3N2) 以及2009年猪流感 (H1N1)。每一次都是由动物病毒和人类病毒的基因重配引起的。1918年那场流行病是最致命的，估计全球死亡人数达1亿人。
如何诊断流感？
流感的诊断基于症状和体格检查。在严重病例中，胸部X光片可能显示提示肺炎的斑片状实变。血培养可用于排除细菌感染。然而，文章未提及流感的具体实验室检测方法，但描述了1933年如何利用咽部冲洗液和雪貂鉴定出该病毒。
流感的症状有哪些？
症状包括全身不适、全身乏力、头痛、背痛、发热、干咳、严重寒战、呼吸困难以及深呼吸或咳嗽时加重的胸痛。患者还出现心率和呼吸频率加快，并咳出粉红色、粘稠的痰液。
如何治疗流感？
在1918年，治疗仅限于阿司匹林和鸦片，并使用康复患者的恢复期血浆取得了一定成效。如今，文章未描述当前的治疗方法，但提到已有疫苗可用于预防。文中未具体说明抗病毒药物。
谁最容易患重症流感？
文章指出，在1957年大流行期间，老年人在第二波疫情中受影响更重，死亡率更高。在1968年大流行中，美国的大部分死亡病例发生在老年人身上。文章未提及其他风险群体，如儿童或患有慢性疾病的人群。
如果出现严重症状或并发症，我是否应该就流感寻求第二诊疗意见？
流感可能很严重，正如1923年一名年轻男子尽管接受医院护理仍死于肺炎的案例所示。当前疫苗的有效性仅为40%至55%，且治疗选择有限。如果您有严重症状、并发症（如肺炎）或属于高风险人群，寻求第二诊疗意见可能有助于确认您的诊断并探索所有可用的治疗方案。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
原文标题：病例27-2024：一名患有疼痛和呼吸困难的24岁男性
作者：罗谢尔·P·瓦伦斯基，梅里代尔·V·巴格特，凯西·M·陈，乔-安妮·O·谢泼德，大卫·M·杜津斯基，丹尼斯·C·斯格罗伊
出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年9月5日
数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2402491
本文基于《新英格兰医学杂志》同行评审研究进行患者友好型改编。
