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要点
- 肺静脉闭塞症（PVOD）是一种影响小静脉和毛细血管的罕见肺部疾病，会导致肺血管疾病。
- 一氧化碳弥散量（DLCO）降低可能提示肺血管疾病。
- 使用依前列醇等血管扩张剂后出现矛盾性加重是PVOD的典型特征。
- 肺移植是治疗PVOD/PCH的唯一有效方法。
- 早期转诊至专科中心对于罕见肺部疾病至关重要。
病例介绍：一位28岁女性的症状
一名28岁女性因进行性呼吸衰竭被转入重症监护室（ICU），该症状已持续发展3.5年。她的健康问题始于持续四周的咳痰后突发气短（呼吸困难）。尽管她在青少年时期有运动诱发哮喘病史，并曾短期使用吸入用沙丁胺醇，但当前症状表明病情更为严重。
患者在急诊科初步评估显示有哮鸣音，胸部X光片显示支气管周围袖套征（气道周围增厚）。她接受了口服泼尼松及吸入用氟替卡松和沙丁胺醇治疗。尽管进行了治疗，她的呼吸困难在随后几年持续进展，最终严重到需要重症医疗护理。
病史与初步发现
初次急诊就诊一个月后，肺功能检查显示肺活量测定结果和肺容积正常，但一氧化碳弥散能力（DLCO）严重降低——该测试衡量氧气从肺部进入血液的效率。这种特定模式通常提示肺血管问题而非气道本身问题。
两个月后，患者报告体力活动时气短加重。实验室检查显示：
- 白细胞计数：每微升9,150（正常范围：4,000至10,800）
- 嗜酸性粒细胞计数：每微升897（正常：低于680）
- 免疫球蛋白E水平：每毫升501国际单位（正常：低于114）
进一步检查排除了常见过敏和寄生虫原因，尽管过敏测试显示对橡树、尘螨及猫狗皮屑有反应。无对比剂胸部CT扫描显示双肺弥漫性小叶中心性结节状磨玻璃影，伴多个纵隔淋巴结轻度肿大。这些发现提示可能为过敏性肺炎（对吸入颗粒的过敏性肺反应），医生建议进行肺活检和泼尼松试验，但患者当时拒绝了进一步检查或治疗。
诊断性检查与影像结果
两年后，即最终入院前一年，患者因劳力性呼吸困难和头晕加重就诊于心内科医生。她的心率为每分钟94次。超声心动图显示左心室功能正常，但发现：
- 轻度右心室扩张（扩大）
- 右心室收缩压：37毫米汞柱（正常：低于29）
- 微量右向左心房分流证据（心腔间异常血流）
11个月后，即最终入院前三周，她因症状进行性加重返回肺科医生处。生命体征显示：
- 心率：每分钟115次
- 血压：88/61毫米汞柱
- 血氧饱和度：静息时91%，行走30米后降至86%
急诊科进一步检查显示D-二聚体水平为每分升455毫克（正常：低于230），可能提示凝血问题。她的嗜酸性粒细胞计数降至每微升210。其他血液检查，包括HIV和SARS-CoV-2检测，均为阴性。
对比剂胸部CT扫描未发现肺栓塞，但显示双肺多处磨玻璃影、融合性肺门和纵隔淋巴结肿大（淋巴结增大），以及少量心包积液（心脏周围液体）。
治疗挑战与临床病程
患者被处方补充氧气供门诊持续使用，并计划进行肺活检。然而，两周后，她因进行性下肢水肿和轻微活动即严重气短返回急诊科。病情显著恶化：
- 心率：每分钟110次
- 血压：96/73毫米汞柱
- 血氧饱和度：在每分钟3升补充氧气下为94%
- 体重：73.4公斤，伴显著下肢水肿延伸至大腿中部
- N末端B型利钠肽前体：3,640皮克/毫升（正常：低于125）
她被转至另一家医院，超声心动图显示左心室小但功能正常，右心室明显扩张且运动功能减退，伴室间隔受压。右心室收缩压估计为91毫米汞柱——较正常范围15-28毫米汞柱严重升高。
右心导管检查显示危重异常测量值：
- 右心房压：14毫米汞柱（正常：低于7）
- 肺动脉压：99/56毫米汞柱
- 平均肺动脉压：71毫米汞柱（正常：低于20）
- 肺毛细血管楔压：12毫米汞柱（正常：低于15）
- 心脏指数：每分钟1.1升（正常：2.8至4.2）
这些压力在吸入一氧化氮后未改善，表明为固定性而非可逆性肺动脉高压。
患者开始静脉使用依前列醇，一种用于治疗肺动脉高压的强效肺血管扩张剂。然而，她的病情非但未改善，反而急剧恶化——任何活动均导致呼吸困难加重，需要高流量补充氧气（在每分钟15升非再呼吸面罩下血氧饱和度为90%）。她还报告了颌痛和头痛，为该药物的已知副作用。
鉴别诊断：理解可能的疾病
医疗团队考虑了导致这位年轻女性严重肺动脉高压的几种可能原因：
左心疾病：这是肺动脉高压最常见原因，占病例三分之二以上。然而，患者左心室功能正常且肺毛细血管楔压正常，有效排除了左心疾病作为主要原因。
慢性肺病：患者有运动诱发哮喘病史，初始CT发现提示过敏性肺炎。但疾病的侵袭性进展对于慢性肺病不典型，后者通常多年缓慢发展。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压：该病由肺部血栓未适当溶解引起。但CT血管造影和通气-灌注扫描未显示肺栓塞或灌注缺损，排除了该诊断。
肺动脉高压（PAH）：这类疾病导致肺动脉压力升高。团队考虑了多种PAH亚型：
- 血吸虫病相关PAH：患者曾前往流行区，但病程过快且检测阴性
- HIV相关PAH：HIV检测阴性
- 自身免疫相关PAH：患者无自身免疫疾病临床特征，抗体检测阴性
- 特发性PAH：该诊断可能性低，因影像显示淋巴结肿大和动脉快速变细，这不典型
肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和肺毛细血管瘤病（PCH）：这些罕见疾病涉及肺小静脉（静脉闭塞性疾病）和毛细血管（毛细血管瘤病）阻塞。临床表现、影像发现，尤其是依前列醇治疗后恶化，强烈提示该诊断。
最终诊断与临床意义
医疗团队结论为患者患有肺静脉闭塞性疾病（PVOD）伴肺毛细血管瘤病（PCH）。这些状况现被视为同一疾病谱系而非独立实体。
该诊断解释了她病例的几个关键特征：
- 3.5年内疾病快速进展
- 影像显示磨玻璃影、间隔增厚和淋巴结肿大
- 一氧化碳弥散能力严重降低
- 依前列醇治疗后戏剧性恶化
在PVOD/PCH中，肺小静脉和毛细血管阻塞意味着当药物扩张肺动脉时，更多血液流向阻塞区域但无法正常引流。这产生“交通堵塞”效应，增加毛细血管压力，可能导致液体渗入肺部——解释了为何患者在接受通常有益于其他形式肺动脉高压的治疗后恶化。
临床结局与治疗管理
基于该诊断，患者入住麻省总医院一周后被列入肺移植名单。尽管初始稳定，她出现恶化的心源性休克（心力衰竭导致器官血流不足），需要静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）——一种在体外氧合血液的生命支持系统。
ECMO启动四天后，她接受了肺移植。这通常是PVOD/PCH唯一有效治疗，因为药物 alone 无法逆转肺血管结构变化。
对患者的意义
本案例阐明了对于有呼吸道症状患者的几个重要点：
早期专科评估至关重要：患者初始肺活量测定正常但弥散能力严重降低——该模式应促使评估肺血管疾病而非假设为哮喘或其他常见疾病。
罕见疾病需要专家诊断：PVOD/PCH影响约千万分之一人群，务必在经验丰富的罕见肺病中心寻求护理。
治疗反应可具诊断性：肺血管扩张剂 paradoxical 恶化是PVOD/PCH的经典特征，有助于与其他形式肺动脉高压区分。
移植评估应及时：因该病进展迅速且药物治疗选择有限，早期转诊进行肺移植评估至关重要。
对于原因不明且随时间加重的呼吸短促患者，尤其是肺功能检查显示弥散功能降低者，应寻求呼吸专科医师的评估，以考虑罕见诊断如肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病（PVOD/PCH）。
常见问题
肺静脉闭塞病的症状有哪些？
症状包括进行性呼吸困难，尤其是在活动时加重，以及呼吸衰竭。患者还可能出现下肢水肿、头晕和低氧饱和度。该病常在肺功能检查中表现为一氧化碳弥散量降低，提示肺部血管而非气道存在问题。
为什么肺静脉闭塞病在治疗后会恶化？
在肺静脉闭塞病（PVOD）中，肺部小静脉和毛细血管发生阻塞。扩张肺动脉的药物会增加流向这些阻塞区域的血流量，但血液无法顺利回流。这会造成“交通堵塞”，导致毛细血管压力升高，使液体渗入肺部并加重症状，这与其它类型的肺高血压不同。
如何诊断肺静脉闭塞病？
诊断需要结合影像学发现（如磨玻璃影和淋巴结肿大）、严重降低的弥散能力以及排除其他病因。右心导管检查显示肺动脉压力升高，但楔压正常。使用血管扩张剂后出现反常性恶化强烈提示PVOD，但确诊通常需要进行肺活检或移植病理检查。
肺静脉闭塞病唯一有效的治疗方法是什么？
肺移植是肺静脉闭塞病（PVOD）唯一有效的治疗方法。仅靠药物无法逆转肺部血管的结构改变。在所述病例中，患者因心源性休克接受体外膜肺氧合（ECMO）支持后进行了肺移植。
为什么患者在开始使用依前列醇后病情恶化？
在PVOD中，肺部小静脉和毛细血管存在阻塞。当依前列醇等药物扩张肺动脉时，更多血液流向阻塞区域但无法顺利回流。这会产生“交通堵塞”效应，增加毛细血管压力，并可能导致液体渗入肺部，从而加重症状。
一氧化碳弥散量（DLCO）降低意味着什么？
DLCO降低表明肺部血管存在问题，而非气道问题。在该病例中，患者肺活量测定正常，但DLCO严重降低，这促使对肺血管疾病进行评估。这种模式常见于肺静脉闭塞病等疾病。
右心导管检查在诊断肺高血压中的作用是什么？
右心导管检查用于测量心脏和肺部压力，以确认肺高血压。在该病例中，它揭示了危急的异常测量值，包括平均肺动脉压为71 mmHg（正常值<20）和心脏指数为1.1 L/min（正常值2.8-4.2），且这些指标在使用吸入一氧化氮后未改善，提示存在固定性肺高血压。
肺静脉闭塞病（PVOD）患者在何时应就肺移植寻求第二诊疗意见？
PVOD患者应在确诊后尽快寻求第二诊疗意见，因为肺移植是唯一有效的治疗方法，且该病进展迅速。早期转诊至专科中心至关重要，正如该病例所示，患者在确诊后一周内即被列入移植名单。第二诊疗意见可以确认诊断、审查影像学和病理结果，并确保及时的移植评估。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
原文标题：病例23-2025：一名28岁女性呼吸衰竭伴胸部影像学异常
作者：William J. Janssen医学博士、Zachary Hartley-Blossom医学博士、Noah C. Schoenberg医学博士及Mark F. Sabbagh医学博士与哲学博士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年8月14日；393:700-10
DOI：10.1056/NEJMcpc2309348
这篇便于患者理解的文章基于马萨诸塞州总医院病例记录系列的同行评审研究。
