{"product_id":"endoscopic-fetal-surgery-when-and-where-surgery-on-fetus-can-help-1","title":"Cirurgia fetal endoscópica: quando e em quais casos ela pode beneficiar o feto? 1. [Parte 1 e 2]","description":"\u003ch1\u003eCirurgia Fetal Endoscópica: Tratamento de Anomalias Congênitas Antes do Nascimento\u003c\/h1\u003e\n\u003ch3\u003eNavegar para a Seção\u003c\/h3\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#twin-twin-transfusion-syndrome\"\u003eTratamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#monochorionic-pregnancy-complications\"\u003eComplicações da Gravidez Monocoriônica\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#congenital-diaphragmatic-hernia-repair\"\u003eCorreção da Hérnia Diafragmática Congênita\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#fetal-arrhythmia-intervention\"\u003eIntervenção na Arritmia Fetal\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#spina-bifida-controversy\"\u003eControvérsia da Espinha Bífida\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#future-fetal-surgery-indications\"\u003eIndicações Futuras da Cirurgia Fetal\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#full-transcript\"\u003eTranscrição Completa\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"twin-twin-transfusion-syndrome\"\u003eTratamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA cirurgia fetal endoscópica teve seu primeiro sucesso no tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal (STFF). O Dr. Yves Ville explica que essa condição afeta gêmeos monocoriônicos que compartilham uma única placenta. Conexões vasculares anômalas na superfície placentária causam um desequilíbrio no fluxo sanguíneo entre os gêmeos. O procedimento pioneiro envolve a coagulação desses vasos compartilhados usando um micro-endoscópio.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eO Dr. Yves Ville observa que a própria gravidez facilita essa cirurgia. O líquido amniótico abundante proporciona uma visão clara do campo operatório. Essa técnica, desenvolvida em 1991, tornou-se o padrão de cuidado global. Transformou os resultados, reduzindo a taxa de mortalidade de 90% para uma taxa de sobrevivência de 90% nos gêmeos afetados.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"monochorionic-pregnancy-complications\"\u003eComplicações da Gravidez Monocoriônica\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA cirurgia fetal aborda várias complicações potencialmente fatais em gestações monocoriônicas. O Dr. Yves Ville descreve a restrição seletiva do crescimento intrauterino (RCIU seletiva). Nessa condição, um dos gêmeos apresenta restrição grave de crescimento e está doente. A cirurgia a laser pode desconectar as circulações para salvar o gêmeo mais saudável.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eOutra indicação é a interrupção seletiva por anomalia fetal letal. Cirurgiões podem ocluir o cordão umbilical do gêmeo afetado usando laser ou pinça bipolar. Isso poupa o co-gêmeo saudável. O Dr. Ville também destaca a sequência TRAP (Perfusão Arterial Reversa em Gêmeos). Isso envolve coagular o cordão de um gêmeo acárdico inviável para prevenir sobrecarga cardíaca no gêmeo bombeador.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"congenital-diaphragmatic-hernia-repair\"\u003eCorreção da Hérnia Diafragmática Congênita\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA hérnia diafragmática congênita (HDC) grave é outra indicação importante para intervenção fetal. O Dr. Yves Ville explica a fisiopatologia. Órgãos abdominais herniam para o tórax através de um orifício diafragmático. Isso comprime os pulmões e prejudica gravemente seu desenvolvimento.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eO procedimento endoscópico, chamado oclusão traqueal endoscópica fetal (OTEF), bloqueia temporariamente a traqueia fetal. Um balão é colocado dentro da traqueia para reter o líquido pulmonar. Isso aumenta a pressão intratraqueal e promove o crescimento pulmonar. Após três a quatro semanas, o balão é removido. O Dr. Anton Titov discute o impacto significativo. Essa intervenção pode aumentar a sobrevivência de 10% para 20-30% nos casos mais graves.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"fetal-arrhythmia-intervention\"\u003eIntervenção na Arritmia Fetal\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA cirurgia fetal pode tratar casos raros e resistentes a medicamentos de taquiarritmia fetal. O Dr. Yves Ville especifica que isso é para flutter atrial. Essa arritmia pode levar a insuficiência cardíaca manifesta se a terapia farmacológica falhar. A técnica endoscópica adapta instrumentos usados para outras condições.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eCirurgiões passam uma pequena sonda de marcação no esôfago do feto, atrás do coração. Eles então marcapasseiam o coração para interromper o ritmo anormal. Ao reiniciar, o coração frequentemente retoma um ritmo sinusal normal. O Dr. Yves Ville enfatiza que essas indicações são extremamente raras, mas demonstram a versatilidade do instrumental cirúrgico fetal.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"spina-bifida-controversy\"\u003eControvérsia da Espinha Bífida\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA cirurgia fetal para espinha bífida representa uma expansão controversa das indicações. O Dr. Yves Ville observa que o princípio fundamental da cirurgia fetal era prevenir morte ou sequelas graves irreversíveis. A espinha bífida normalmente não causa morte fetal. O objetivo é melhorar os resultados neurológicos, particularmente a função motora, mas não cura a incontinência.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eO procedimento envolve fechar endoscopicamente o defeito do mielomeningocele no útero. O Dr. Ville observa uma divisão cultural e legal. Na Europa, onde a interrupção é mais acessível, essa cirurgia é rara. Nos EUA e outras regiões, é oferecida com mais frequência como alternativa. Isso expande os limites do quadro ético central da cirurgia fetal.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"future-fetal-surgery-indications\"\u003eIndicações Futuras da Cirurgia Fetal\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eO futuro da cirurgia fetal pode incluir novas condições, mas enfrenta obstáculos significativos. O Dr. Yves Ville discute o teratoma sacrococcígeo, um tumor altamente vascularizado. Pode levar à insuficiência cardíaca fetal, mas tentativas endoscópicas de tratá-lo falharam até agora. Isso pode permanecer uma indicação para cirurgia fetal aberta, que envolve abrir o útero.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eO Dr. Ville expressa forte cautela contra técnicas de cirurgia fetal aberta. Os riscos maternos são substanciais, incluindo ruptura uterina e acretismo placentário em gestações futuras. Ele declara preferência por desenvolver apenas indicações minimamente invasivas e endoscópicas. Isso prioriza a segurança materna enquanto avança o cuidado fetal, um sentimento que ele acredita ser compartilhado por muitos pacientes e profissionais.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"full-transcript\"\u003eTranscrição Completa\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDr. Anton Titov, MD:\u003c\/strong\u003e O senhor é um dos principais especialistas em medicina materno-fetal e anomalias congênitas fetais. Também é especialista em cirurgia fetal a laser durante a gravidez. Quais são os problemas médicos típicos que o senhor resolve para gestantes? Quais diagnósticos podem ser tratados com cirurgia fetal endoscópica?\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDr. Yves Ville, MD:\u003c\/strong\u003e Correto. As condições precisam ser reconhecíveis antes do tratamento. Existe um número limitado delas. Cronologicamente, a primeira utilizada para tentar e depois padronizar a endoscopia fetal foi uma condição que afeta gêmeos monocoriônicos. Chama-se síndrome de transfusão feto-fetal.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eNão se opera nos fetos em si, mas opera-se na placenta. Os gêmeos compartilham a mesma placenta. Essa placenta mostra características típicas de compartilhamento de parte da placenta através de vasos que percorrem as placas coriônicas. Uma vez que se reconhece o padrão, também se pode coagular esses vasos compartilhados entre os dois fetos. Fizemos isso em 1991 usando micro-endoscopia desenvolvida para outros fins, como cirurgia de nariz e garganta e urologia pediátrica.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eEsses endoscópios têm menos de dois milímetros de diâmetro. Consideramos aceitável introduzi-los através de um trocarte percutaneousmente pelo abdômen materno até o útero e o líquido amniótico. A própria condição da gravidez auxilia muito a cirurgia porque produz muito líquido amniótico, o que dá uma visão muito clara do campo operatório. Isso não acontece com frequência nas outras condições que vou discutir. Mas esta foi particularmente favorável.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eNos últimos quase 30 anos, essa técnica de cirurgia fetal endoscópica tornou-se o padrão de cuidado para essa condição e outras relacionadas à monocorionicidade. Significa que dois fetos compartilham a mesma placenta. A cirurgia placentária foi a primeira tentativa e o primeiro sucesso.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eIsso também se aplica à restrição seletiva de crescimento em um gêmeo monocoriônico. Quando um desses dois gêmeos, o menor, está muito doente, às vezes é salvador, pelo menos para o outro gêmeo, desconectar os dois gêmeos. Também é às vezes necessário ou aceitável coagular o cordão umbilical de um gêmeo quando há uma malformação letal em um gêmeo.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePortanto, é uma interrupção seletiva da gravidez ocluindo o cordão umbilical. Isso pode ser feito por laser ou coagulação do cordão com pinça bipolar, mas isso é então sob orientação ultrassonográfica. Então é um vasto espectro de doenças relacionadas à monocorionicidade, onde ou se tenta salvar ambos os fetos, como na transfusão feto-fetal, ou se quer garantir que o gêmeo normal sobreviva vivo e bem.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eDeve-se então separar de um feto muito doente ou coagular o cordão do feto muito doente. Ou coagular o cordão do que não é exatamente um feto, como o gêmeo acárdico. A sequência TRAP, sequência de perfusão arterial reversa em gêmeos, onde há uma massa de tecido fetal, mas não é nem embrião nem feto. Isso está preso a um cordão e está causando sobrecarga cardíaca em um feto normal ao lado. Então deve-se desconectar esse tipo de tumor do gêmeo.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eIsso é tudo sobre monocorionicidade. No resto do mundo, esse espectro de doença monocoriônica representa provavelmente 80% da cirurgia fetal ou intrauterina.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eDepois, há outras indicações desenvolvidas posteriormente. Uma está relacionada à hérnia diafragmática, uma hérnia diafragmática congênita, onde um orifício no diafragma permite que órgãos abdominais subam do abdome para o tórax. Isso comprime os pulmões, e o problema aqui é o desenvolvimento pulmonar.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePara ajudar a lutar contra a pressão mecânica das vísceras no tórax e permitir mais espaço para os pulmões crescerem, pode-se obstruir temporariamente a traqueia do feto. Para isso, é intubação fetal. Usa-se o mesmo equipamento da síndrome de transfusão feto-fetal. Entra-se no útero, no líquido amniótico, abre-se a boca, entra-se na traqueia. Insere-se um balão que é inflado.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eDeixa-se por três a quatro semanas para dar tempo a esses pulmões crescerem e se beneficiarem da secreção dos fatores de crescimento bronquial terminal e alveolar. Depois volta-se da mesma forma e remove-se o balão ou o plug, como é chamado. Quando esse bebê é entregue, otimizam-se as chances de esses bebês conseguirem respirar ou serem reanimados.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eDiria que nos casos mais graves, onde a sobrevivência é cerca de 10%, assume-se agora que se aumenta a sobrevivência duas ou três vezes. Portanto, não é uma cura definitiva, mas é uma grande melhoria. Para transfusão feto-fetal, passamos de 90% de morte para 90% de sobrevivência, então o benefício é muito mais claro.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eApós a hérnia diafragmática congênita, pensamos que poderíamos usar o mesmo dispositivo em outra condição, que é a arritmia fetal, taquiarritmia. Em uma forma particular de arritmia, isto é, flutter. Flutter é uma conexão errada entre as aurículas e os ventrículos, onde as aurículas batem muito mais rápido que os ventrículos. A conexão entre átrios e ventrículos acontece apenas uma em quatro ou algo assim.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eEntão isso evolui para insuficiência cardíaca. Quando há insuficiência cardíaca manifesta e a terapia farmacológica falhou—temos vários medicamentos que podemos tentar para parar isso—então usamos os mesmos instrumentos endoscópicos. Em vez de mirar a traqueia, vamos para o esôfago. Com o endoscópio, também passamos uma pequena sonda, uma sonda de marcação, a mesma sonda de marcação que pediatras usam nessas condições após o nascimento.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eVamos atrás do coração, atrás da aurícula que está batendo erroneamente, e apenas marcapasseamos o coração. O coração para e depois recomeça. Geralmente, recomeça no ritmo correto. Então fizemos isso algumas vezes. As indicações são extremamente raras. É um problema raro. Esse problema geralmente é resolvido com medicamentos, mas para as formas resistentes, podemos usar cirurgia fetal.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eDesenvolvemos uma caixa de ferramentas bastante baseada no acesso endoscópico ao feto. Então uma equipe em Houston usou endoscopia fetal para fechar espinha bífida no útero. Esta é uma indicação muito mais controversa porque não é uma questão de vida ou morte. O que fundamentou a cirurgia fetal é uma condição letal se não tratada antes do nascimento, ou sequelas graves irreversíveis se não tratada antes do nascimento.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eTudo o mais realmente deve ser deixado para depois do nascimento, pois a desvantagem e o risco da cirurgia fetal são evidentes ao se invadir o útero; pode-se causar trabalho de parto prematuro. O fundamento básico da cirurgia fetal era prevenir a morte dos fetos. Quando passamos para a espinha bífida, isso quebra essa regra porque a espinha bífida não será curada. As sequelas da espinha bífida ainda estarão presentes.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eMas um grande estudo clínico mostrou que pode haver alguma melhora na capacidade motora. A cirurgia fetal não resolve os problemas de incontinência na espinha bífida. Então, várias equipes seguiram em frente. Na Europa, a indicação para espinha bífida é extremamente rara, embora a espinha bífida não seja incomum, porque na Europa geralmente opta-se pela interrupção da gravidez.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eNos EUA e em outras partes do mundo, onde a interrupção da gravidez não é tão acessível e é menos solicitada, esta é uma alternativa que está sendo desenvolvida. Temos alguns casos que realizamos todos os anos aqui também. Fazemos da mesma forma com o endoscópio no útero. Mas para facilitar os movimentos, porque agora estamos operando diretamente nas estruturas, abrimos o abdômen materno, mas não o útero.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eFechamos a espinha bífida com outra porta e colocamos alguns pontos após dissecar a lesão. Então, esses mielomeningoceles estão exatamente no limite do que a cirurgia fetal é indicada. Provavelmente haverá algumas outras indicações no futuro para a endoscopia fetal.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eMas um dos grandes fracassos ou obstáculos é uma condição chamada teratoma sacrococcígeo, um tumor massivo do sacro e do cóccix. Como o nome diz, o teratoma sacrococcígeo é muito vascularizado. Ele progride muito rapidamente para insuficiência cardíaca. Mas uma massa de tecido tão grande e tantos vasos que, até agora, todas as tentativas por endoscopia ou sob ultrassom falharam.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eEssa pode ser uma das últimas indicações para cirurgia aberta intrauterina, onde se abre o útero. Agora, ao fazer isso, novamente, estamos entrando em outro território, que é a morbidade que estamos causando na mulher. Pelo menos em nossa prática, isso é algo que não queremos ultrapassar. É a linha que não queremos cruzar.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eNão queremos expor essas mulheres a um risco significativo durante esta gravidez ou para a próxima gravidez. Houve relatos dessa cirurgia fetal aberta. As sequelas no útero, o risco de ruptura uterina, o risco de placenta acreta, a placenta que fica presa na cicatriz. Então, não queremos cruzar essa linha.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eEstamos prontos para desenvolver qualquer outra indicação que possa surgir, mas não queremos abrir o útero. As mulheres francesas também não são muito favoráveis a isso. Na maioria. Provavelmente é cultural. E provavelmente também é legal, já que na França a interrupção da gravidez é permitida até o termo quando a doença fetal é grave.\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":41852120760476,"sku":"","price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/pt\/products\/endoscopic-fetal-surgery-when-and-where-surgery-on-fetus-can-help-1","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}