{"product_id":"a-young-womans-journey-with-unexplained-back-pain-leg-stiffness-and-falls","title":"A Jornada de uma Jovem Mulher com Dor Lombar Inexplicada, Rigidez nas Pernas e Quedas. C2","description":"\u003ch1\u003eA Jornada de uma Mulher Jovem com Dor Lombar Inexplicada, Rigidez nas Pernas e Quedas\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eSumário\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003eContexto: A História da Paciente\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#symptoms\"\u003eLinha do Tempo dos Sintomas e Histórico Médico\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#testing\"\u003eExames Diagnósticos e Resultados de Imagem\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#examination\"\u003eAchados do Exame Físico\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#differential\"\u003eDiagnóstico Diferencial: O Que Pode Ser Isso?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#diagnosis\"\u003eChegando ao Diagnóstico Correto\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#confirmation\"\u003eProcesso de Confirmação Diagnóstica\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#management\"\u003eAbordagem de Tratamento e Manejo\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#implications\"\u003eO Que Isso Significa para os Pacientes\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eLimitações e Considerações\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eRecomendações ao Paciente\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eInformações da Fonte\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"background\"\u003eContexto: A História da Paciente\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eUma mulher de 30 anos compareceu ao ambulatório de neurologia do Massachusetts General Hospital com histórico de três anos de dor lombar e rigidez nas pernas que afetavam severamente sua qualidade de vida. Seu caso ilustra como condições neurológicas complexas podem ser de difícil diagnóstico, muitas vezes exigindo múltiplas avaliações especializadas ao longo de um período prolongado.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eEssa mulher, previamente saudável, começou a apresentar sintomas aos 27 anos que culminaram em um diagnóstico raro de doença autoimune. Sua trajetória ressalta a importância da investigação médica persistente quando os sintomas fogem aos padrões típicos ou não respondem a tratamentos convencionais.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"symptoms\"\u003eLinha do Tempo dos Sintomas e Histórico Médico\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eOs sintomas da paciente começaram de forma abrupta três anos antes da avaliação atual, quando ela desenvolveu rigidez nas costas e nas coxas ao tentar levantar-se de uma posição sentada. Ao mesmo tempo, apresentou dor lombar que piorava ao flexionar os joelhos ou subir escadas.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eNos meses seguintes, seus sintomas variaram significativamente. Às vezes, conseguia caminhar normalmente e até correr, enquanto em outras ocasiões seus joelhos pareciam “travados” e ela não conseguia andar. Dois meses após o início dos sintomas, sofreu uma queda incomum em que não conseguiu se proteger devido à tensão nas pernas, resultando em fratura do braço direito.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eSeu histórico médico incluía várias condições autoimunes:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eVitiligo (condição que causa perda de pigmentação da pele)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eEczema (condição inflamatória da pele)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAlopecia areata (queda de cabelo autoimune)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDoença de Graves (distúrbio autoimune da tireoide) em remissão\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eTrombocitopenia imune (contagem baixa de plaquetas) diagnosticada 7 anos antes\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eDois anos e meio antes da consulta, uma avaliação reumatológica constatou flexão passiva limitada do joelho esquerdo, mas exame normal e radiografias de quadril e joelhos sem alterações. Um ano e meio antes, foi diagnosticada com síndrome da dor patelofemoral (dor no joelho ao redor da patela) após avaliação de medicina esportiva, que se resolveu com fisioterapia, embora a rigidez nas pernas tenha persistido.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eTrês meses antes da consulta, notou aumento da rigidez nas pernas (pior na perna direita), instabilidade e preocupação com quedas. Bateu a perna em uma mesa de centro, ambas as pernas enrijeceram, e ela caiu, batendo o rosto no chão sem perder a consciência.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"testing\"\u003eExames Diagnósticos e Resultados de Imagem\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA paciente foi submetida a múltiplos exames de imagem durante sua investigação diagnóstica. A ressonância magnética (RM) da coluna lombar realizada sem contraste mostrou:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eTecidos moles paraespinhais normais\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eExagero da lordose lombar normal (curvatura)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAltura vertebral preservada\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003ePerda da intensidade de sinal normal no espaço intervertebral L4-L5 nas imagens ponderadas em T2, compatível com degeneração leve\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eArtefato de movimento severo limitou a avaliação da medula espinhal e raízes nervosas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNenhuma evidência de estenose de canal espinhal ou foraminal de alto grau (estreitamento)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eRM subsequente da coluna torácica e lombar com contraste revelou:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eNenhuma anormalidade específica da medula\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAlterações degenerativas leves na coluna toracolombar\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNenhum estreitamento moderado ou severo do canal espinhal ou forames neurais\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNenhum realce anormal\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003ePossível atrofia da musculatura paraespinhal posterior na coluna lombar inferior\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eExagero da lordose lombar normal\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eExames laboratoriais mostraram:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eEletrólitos e função renal normais\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNível de creatina quinase: 33 U\/L (faixa normal: 26-192)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNível de proteína C reativa: 1 mg\/L (faixa normal: 0-10)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eVelocidade de hemossedimentação: 2 mm\/hora (faixa normal: 0-20)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"examination\"\u003eAchados do Exame Físico\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eNo exame no ambulatório de neurologia, a paciente parecia ansiosa, mas sem desconforto agudo. Seus sinais vitais foram:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eTemperatura: 36,6°C\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003ePressão arterial: 141\/91 mmHg\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003ePulso: 100 batimentos por minuto\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eFrequência respiratória: 16 respirações por minuto\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eSaturação de oxigênio: 98% em ar ambiente\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eÍndice de massa corporal: 21,7\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eO exame neurológico revelou:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eForça normal em braços e pernas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eTônus levemente aumentado nas pernas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNenhuma fasciculação (contrações musculares involuntárias)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eReflexos tendinosos profundos: 2+ nos braços, 3+ nas pernas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eClônus não sustentado nos tornozelos (contrações musculares rítmicas)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eResposta de susto exagerada\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eSensação normal\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eFlexão reduzida do joelho e marcha com base alargada ao caminhar\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"differential\"\u003eDiagnóstico Diferencial: O Que Pode Ser Isso?\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA equipe médica considerou várias condições neurológicas que poderiam causar rigidez muscular episódica. Avaliaram sistematicamente possibilidades tanto de distúrbios do sistema nervoso periférico quanto central.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDistúrbios do Sistema Nervoso Periférico:\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDistúrbios miotônicos:\u003c\/strong\u003e Condições como miotonia congênita e paramiotonia congênita causam rigidez muscular devido ao relaxamento retardado após contração. No entanto, costumam começar na infância e apresentam padrões específicos não observados nesta paciente.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eSíndromes de hiperexcitabilidade do nervo periférico:\u003c\/strong\u003e Condições como síndrome de cãibra-fasciculação causam rigidez muscular, mas são acompanhadas por contrações musculares visíveis (fasciculações ou miocimia), que esta paciente não apresentava.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDistúrbios do Sistema Nervoso Central:\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eEspasticidade:\u003c\/strong\u003e Tônus muscular aumentado por disfunção do neurônio motor superior, mas a severidade geralmente é consistente entre exames, ao contrário dos sintomas flutuantes desta paciente.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eRigidez:\u003c\/strong\u003e Tônus muscular consistentemente aumentado visto na doença de Parkinson, mas a paciente não apresentava outras características parkinsonianas como tremor ou bradicinesia.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDistonia:\u003c\/strong\u003e Contrações musculares sustentadas causando posturas anormais, mas os sintomas costumam ser estereotipados e aliviados por truques sensoriais, o que não se encaixava neste caso.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDiscinesia paroxística:\u003c\/strong\u003e Movimentos involuntários episódicos, mas tipicamente começam na infância com episódios muito breves (menos de 1 minuto) ocorrendo várias vezes ao dia.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eHiperecplexia:\u003c\/strong\u003e Resposta de susto exagerada seguida por rigidez, mas formas genéticas começam na infância.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"diagnosis\"\u003eChegando ao Diagnóstico Correto\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA equipe médica concluiu que a síndrome da pessoa rígida (SPR) era a que melhor explicava os sintomas da paciente. Este distúrbio neurológico autoimune raro é caracterizado por:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eRigidez muscular e espasmos dolorosos\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDisfunção da marcha com quedas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eResposta de susto exagerada\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003ePrejuízo na inibição GABAérgica dos neurônios motores\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eVárias características apontaram especificamente para este diagnóstico:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eSintomas começaram nos músculos paraespinhais e abdominais, progredindo para pernas proximais\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eRigidez desencadeada por movimento súbito, toque físico, estresse emocional e resposta de susto\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eResposta de susto exagerada observada no exame\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eHistórico de múltiplas condições autoimunes (presente em \u0026gt;50% dos pacientes com SPR)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eMelhora dramática com tratamento com benzodiazepínicos (lorazepam normalizou temporariamente sua marcha)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eReflexos tendinosos profundos aumentados (presente em 70% dos casos)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eHiperlordose lombar (curvatura espinhal anormal) notada na imagem\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eA idade média de início para a SPR é 35-40 anos, e os sintomas desta paciente começaram aos 27 anos. Seu extenso histórico autoimune (vitiligo, eczema, alopecia areata, doença de Graves e trombocitopenia imune) aumentou significativamente a suspeita de um distúrbio neurológico autoimune.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"confirmation\"\u003eProcesso de Confirmação Diagnóstica\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003ePara confirmar o diagnóstico, a equipe médica testou a presença de autoanticorpos contra ácido glutâmico descarboxilase 65 (GAD65), detectados em 60-90% dos pacientes com síndrome da pessoa rígida clássica. O soro da paciente foi testado por radioimunoensaio.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eOs resultados mostraram um nível de autoanticorpo GAD65 de \u003cstrong\u003e169 nmol por litro\u003c\/strong\u003e. O laboratório usa 20 nmol por litro como valor de corte para indicar doença autoimune neurológica. O valor de 169 nmol\/L da paciente está dentro da faixa típica para pacientes com síndrome da pessoa rígida associada a autoanticorpo GAD65 quando testado no mesmo laboratório.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eÉ importante notar que autoanticorpos GAD65 também podem ser encontrados em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, tireoidite autoimune e anemia perniciosa, mas geralmente em títulos mais baixos do que os vistos em doenças autoimunes neurológicas. A equipe médica descartou essas condições por meio de testes adicionais, incluindo níveis normais de hemoglobina glicada (excluindo diabetes tipo 1).\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"management\"\u003eAbordagem de Tratamento e Manejo\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eA equipe médica discutiu que, se o teste de autoanticorpo GAD65 tivesse sido negativo, teriam considerado testar para outros autoanticorpos associados à síndrome da pessoa rígida, incluindo:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eAutoanticorpos contra receptor de glicina\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAutoanticorpos contra anfifisina\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAutoanticorpos contra proteína 6 semelhante à dipeptidil-peptidase\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eEletromiografia também poderia ter sido realizada para avaliar atividade contínua de unidade motora em músculos paraespinhais ou contração simultânea de pares musculares agonistas e antagonistas, características da síndrome da pessoa rígida.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eUm aspecto importante do manejo envolveu descartar síndromes paraneoplásicas (distúrbios neurológicos relacionados ao câncer). Embora relativamente incomuns em apresentações clássicas da síndrome da pessoa rígida, níveis elevados de autoanticorpo GAD65 têm sido associados a:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eCâncer de mama\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eLinfoma\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eTimoma\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eA paciente provavelmente exigiria rastreamento oncológico apropriado, potencialmente incluindo tomografia por emissão de pósitrons e tomografias computadorizadas, para descartar essas malignidades associadas.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"implications\"\u003eO Que Isso Significa para os Pacientes\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEste caso ilustra vários pontos importantes para pacientes com sintomas neurológicos inexplicados:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePrimeiro, o diagnóstico da síndrome da pessoa rígida é frequentemente tardio porque os sintomas podem ser confundidos com condições mais comuns. O tempo médio para diagnóstico costuma ser de vários anos, como ocorreu com esta paciente, que teve sintomas por três anos antes do diagnóstico correto.\u003c\/p\u003e\u003cp\u003eEm segundo lugar, a natureza flutuante dos sintomas e a resposta aos benzodiazepínicos podem, por vezes, levar à atribuição errônea a causas psiquiátricas. Muitos pacientes com síndrome da pessoa rígida apresentam ansiedade, depressão ou agorafobia coexistentes, e o alívio proporcionado pelos benzodiazepínicos pode sugerir equivocadamente que os sintomas são primariamente psicológicos, em vez de neurológicos.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eEm terceiro lugar, a síndrome da pessoa rígida é frequentemente confundida com transtorno neurológico funcional. Entretanto, características distintivas importantes incluem:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eResposta exagerada ao susto\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eQuedas inexplicáveis e lesivas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAutoimunidade sistêmica associada\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eHiperreflexia (reflexos hiperativos)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eTodas essas características estavam presentes nesta paciente, auxiliando no diagnóstico correto.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eLimitações e Considerações\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEmbora este caso forneça informações valiosas, várias limitações devem ser consideradas. O diagnóstico dependeu fortemente do resultado do teste de autoanticorpo anti-GAD65, e diferentes métodos de teste (radioimunoensaio vs. ELISA vs. ensaio de imunofluorescência indireta baseado em tecido) podem produzir valores significativamente diferentes.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eA resposta dramática da paciente aos benzodiazepínicos foi uma pista diagnóstica importante, mas a responsividade a esses medicamentos também pode ocorrer em outras condições, incluindo alguns transtornos neurológicos funcionais. A combinação de múltiplas características de apoio foi necessária para um diagnóstico confiável.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eAlém disso, embora a paciente tivesse histórico extenso de autoimunidade, nem todos os pacientes com síndrome da pessoa rígida apresentam antecedentes autoimunes tão claros. A ausência de outras condições autoimunes não descarta o diagnóstico.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eRecomendações ao Paciente\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003ePara pacientes com sintomas semelhantes, este caso sugere várias recomendações importantes:\u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003ePersista na busca por respostas\u003c\/strong\u003e quando os sintomas não melhoram com os tratamentos iniciais ou não se enquadram em padrões típicos\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eMantenha registros detalhados\u003c\/strong\u003e dos padrões de sintomas, gatilhos e respostas às medicações\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eConsidere causas autoimunes\u003c\/strong\u003e para sintomas neurológicos, especialmente se houver histórico pessoal ou familiar de doenças autoimunes\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eSolicite avaliação especializada\u003c\/strong\u003e com neurologistas experientes em distúrbios do movimento ou neurologia autoimune\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDiscuta testes apropriados\u003c\/strong\u003e para condições neurológicas autoimunes se os sintomas sugerirem síndrome da pessoa rígida\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003cp\u003ePara pacientes diagnosticados com síndrome da pessoa rígida, o tratamento tipicamente envolve:\n\u003c\/p\u003e\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eBenzodiazepínicos (o diazepam é o mais comumente utilizado)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eOutras medicações que potencializam o GABA\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eImunoterapia em alguns casos (imunoglobulina intravenosa, esteroides ou outros imunomoduladores)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eFisioterapia focada em segurança e prevenção de quedas\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eInformações da Fonte\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eTítulo do Artigo Original:\u003c\/strong\u003e Caso 14-2024: Uma Mulher de 30 Anos com Dor nas Costas, Rigidez nas Pernas e Quedas\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAutores:\u003c\/strong\u003e Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., e Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublicação:\u003c\/strong\u003e The New England Journal of Medicine, 9 de maio de 2024;390:1712-9\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMcpc2312733\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cem\u003eEste artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine. Mantém todas as informações médicas originais, tornando-as acessíveis para pacientes e cuidadores.\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45220526227612,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-a-young-womans-journey-with-unexplained-back-pain-leg-stiffness-and-falls-hero.png?v=1784499012","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/pt\/products\/a-young-womans-journey-with-unexplained-back-pain-leg-stiffness-and-falls","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}