Compreendendo as Diferenças Entre as Diretrizes Americanas e Europeias para Pressão Arterial

Sumário

• Pontos Principais
• Introdução: Por Que as Diretrizes para Pressão Arterial São Importantes
• Como as Diretrizes Foram Desenvolvidas
• Padrões de Medição da Pressão Arterial
• Sistemas de Classificação da Pressão Arterial
• Processo de Avaliação do Paciente
• Avaliação de Risco Cardiovascular
• Quando Iniciar o Tratamento Medicamentoso
• Recomendações de Intervenções no Estilo de Vida
• Principais Semelhanças e Diferenças
• O Que Isso Significa para os Pacientes
• Recomendações para Diretrizes Futuras
• Perguntas Frequentes
• Informações sobre a Fonte

Pontos Principais

• As diretrizes americanas diagnosticam hipertensão em ≥130/80 mm Hg; as europeias, em ≥140/90 mm Hg.
• As diretrizes americanas recomendam o uso de medicamentos para hipertensão estágio 1 em pacientes de alto risco; as europeias reservam o tratamento medicamentoso para o estágio 2 ou condições específicas.
• Ambas as diretrizes enfatizam as modificações no estilo de vida como a base do manejo da hipertensão.
• As ferramentas de avaliação de risco diferem: os Estados Unidos utilizam as Equações de Coorte Agrupada; a Europa utiliza o sistema SCORE.
• Ambas as diretrizes recomendam medições fora do consultório para confirmar o diagnóstico e identificar hipertensão mascarada ou de jaleco branco.

Introdução: Por que as Diretrizes de Pressão Arterial Importam

A pressão arterial elevada (hipertensão) representa um dos maiores desafios de saúde pública em todo o mundo, afetando quase metade dos adultos americanos, segundo estimativas recentes. O manejo adequado dessa condição previne infartos do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais, doença renal e outras complicações graves. Em 2017 e 2018, dois documentos principais de diretrizes foram publicados: a diretriz da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e a diretriz da European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH).

Esses documentos fornecem recomendações baseadas em evidências para profissionais de saúde sobre como prevenir, detectar, avaliar e manejar a pressão arterial elevada. Embora desenvolvidas por meio de processos rigorosos e extensa revisão por pares, as diretrizes apresentam algumas diferenças importantes que os pacientes devem compreender, particularmente no que diz respeito ao momento do diagnóstico de hipertensão e ao início do tratamento medicamentoso.

A diferença mais notável entre as duas diretrizes são os pontos de corte da pressão arterial recomendados para o diagnóstico de hipertensão. A diretriz americana recomenda uma abordagem mais intensiva ao tratamento em alguns casos. Apesar dessas diferenças, há um consenso substancial entre as recomendações, com maior consistência do que nas versões anteriores dessas diretrizes.

Como as Diretrizes Foram Desenvolvidas

Ambas as diretrizes seguiram processos rigorosos de desenvolvimento, com algumas diferenças importantes em suas abordagens. A diretriz ACC/AHA foi elaborada por um comitê redator de 21 membros, que incluía médicos de atenção primária e especializada, epidemiologistas, uma enfermeira, um assistente médico, um farmacêutico e dois representantes dos pacientes. Os membros do comitê foram escolhidos para representar os dois principais patrocinadores e nove sociedades profissionais colaboradoras.

Destaca-se que a ACC/AHA exigiu que os membros do comitê não tivessem relações com entidades comerciais relacionadas à pressão arterial. A diretriz ESC/ESH foi desenvolvida por um comitê de 28 membros, composto por médicos e enfermeiros de 14 países europeus, sendo metade selecionada por cada sociedade. Ao contrário da diretriz americana, o comitê europeu exigiu a divulgação de relações comerciais em vez de proibi-las totalmente.

O processo da ACC/AHA especificou que revisões sistemáticas e metanálises fossem conduzidas por um Comitê Independente de Revisão de Evidências, resultando na publicação de 448 tabelas detalhadas de evidências junto às recomendações da diretriz. O comitê ESC/ESH tinha a opção de encomendar revisões adicionais de evidências, mas determinou que as revisões sistemáticas publicadas existentes forneciam evidências suficientes para a tomada de decisões.

Ambas as diretrizes passaram por extensa revisão por pares e exigiram aprovação final pelos conselhos administrativos de suas organizações patrocinadoras. A diretriz ACC/AHA fornece 106 recomendações formais, enquanto a ESC/ESH fornece 122 recomendações. Cada recomendação em ambas as diretrizes inclui uma classe de recomendação (indicando a força) e uma designação do nível de evidência, com ambos os comitês votando sobre o texto e a classificação de cada recomendação.

Padrões de Medição da Pressão Arterial

A medição precisa da pressão arterial é crucial para o diagnóstico e manejo adequados, pois os erros de medição representam uma fonte importante de má classificação. Ambas as diretrizes enfatizam a importância do uso de dispositivos validados e de múltiplas leituras para o diagnóstico e manejo da hipertensão.

A ACC/AHA recomenda a média das leituras de pressão arterial no consultório utilizando a mesma abordagem das diretrizes anteriores: ≥2 leituras em ≥2 ocasiões. Eles também recomendam confirmar a hipertensão no consultório com medições fora do mesmo. A ESC/ESH recomenda 3 leituras para a medição no consultório, com leituras adicionais quando as duas primeiras diferem por >10 mm Hg ou quando a pressão arterial é instável devido à arritmia.

Ambas as diretrizes recomendam medições fora do consultório para identificar hipertensão mascarada (leituras normais no consultório, mas elevadas fora dele) e hipertensão de jaleco branco (leituras elevadas no consultório, mas normais fora dele). As diretrizes fornecem orientações de tratamento ligeiramente diferentes para essas condições, reconhecendo a incerteza dessas recomendações.

A ACC/AHA fornece valores correspondentes para medições no consultório e fora do consultório em uma faixa que vai de 120/80 mm Hg a 160/100 mm Hg. A ESC/ESH fornece apenas os valores de corte para o diagnóstico de hipertensão para monitoramento domiciliar e ambulatorial, mas esses valores estão alinhados com os da diretriz ACC/AHA:

Sistemas de Classificação da Pressão Arterial

A diferença mais significativa entre as duas diretrizes reside em seus sistemas de classificação da pressão arterial e nos pontos de corte para o diagnóstico de hipertensão. A ACC/AHA propõe categorias para pressão arterial normal, pressão arterial elevada e dois estágios de hipertensão, utilizando um ponto de corte de pressão arterial sistólica (PAS) ≥130 mm Hg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥80 mm Hg para identificar a hipertensão.

Isso representa uma mudança em relação à diretriz anterior de 2003, que utilizava PAS ≥140 mm Hg e/ou PAD ≥90 mm Hg, exceto em adultos com diabetes ou doença renal crônica, onde o ponto de corte era PAS ≥130 mm Hg e/ou PAD ≥80 mm Hg. A ESC/ESH classifica a pressão arterial em ótima, normal, alta normal, três graus de hipertensão e hipertensão sistólica isolada, mantendo os pontos de corte de PAS ≥140 mm Hg e/ou PAD ≥90 mm Hg de sua diretriz de 2013.

Com base nos dados do National Health and Nutrition Examination Survey de 2011-2014, a reclassificação pela ACC/AHA aumentaria a prevalência de hipertensão de 32% para 46% entre os adultos dos EUA — aproximadamente um aumento de 14%. Essa análise provavelmente superestima a prevalência real, pois a pressão arterial foi medida apenas em uma única ocasião, sem confirmação por leituras fora do consultório.

A categorização da ACC/AHA é mais simples e captura mais risco cardiovascular relacionado à pressão arterial, mas apresenta desafios porque designa hipertensão em uma porcentagem maior de adultos e requer a avaliação do risco subjacente de doença cardiovascular para decisões de tratamento, especialmente na hipertensão estágio 1. O sistema da ESC/ESH tem mais categorias, mas oferece uma abordagem mais simples para as decisões sobre medicamentos.

Processo de Avaliação do Paciente

Ambas as diretrizes recomendam abordagens semelhantes para a avaliação do paciente, incluindo:

• Histórico médico pessoal e familiar
• Exame físico, incluindo medição da pressão arterial
• Testes laboratoriais básicos

Os testes laboratoriais específicos recomendados apresentam algumas diferenças:

Ambas as diretrizes recomendam:

• Glicose em jejum
• Sódio e potássio no sangue/soro
• Perfil lipídico (teste de colesterol)
• Creatinina sérica/taxa estimada de filtração glomerular (função renal)
• Exame de urina
• ECG (eletrocardiograma)

Recomendado apenas pela ACC/AHA:

• Hemograma completo
• Cálcio sérico
• Hormônio estimulante da tireoide

Recomendado apenas pela ESC/ESH:

• Hemoglobina/hematócrito
• Ácido úrico no sangue
• Hemoglobina glicada A1c (medida do açúcar no sangue a longo prazo)
• Testes de função hepática
• Teste de proteína na urina ou relação albumina/creatinina na urina

Os testes opcionais na diretriz da ACC/AHA incluem ecocardiograma, ácido úrico e relação albumina/creatinina na urina. A diretriz da ESC/ESH menciona adicionalmente ecocardiografia, ultrassonografia carotídea, velocidade de onda de pulso, índice tornozelo-braço, teste de função cognitiva e imagem cerebral como exames adicionais para identificar dano orgânico mediado pela hipertensão.

Avaliação de Risco Cardiovascular

A avaliação de risco de doença cardiovascular (DCV) ajuda a identificar indivíduos com maior risco de infarto, acidente vascular cerebral, dano renal e morte relacionados à hipertensão. Ambas as diretrizes recomendam a avaliação do risco de DCV para complementar os níveis de pressão arterial ao tomar decisões sobre o tratamento, com a ESC/ESH também enfatizando sua importância para considerar intervenções adicionais, como estatinas e terapias antiagregantes plaquetárias.

As diretrizes diferem em seus métodos de estimativa de risco:

Abordagem da ACC/AHA:

• A presença de doença cardiovascular indica automaticamente alto risco
• Para adultos de 40 a 79 anos sem doença cardiovascular (DCV), utiliza as Equações de Coorte Agrupada para estimar o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCA) em 10 anos
• O estimador de risco considera idade, pressão arterial, níveis de colesterol, histórico de diabetes, status tabágico e medicamentos em uso atual
• Utiliza categorias de risco de DCA em 10 anos ≥10% e <10%
• Hipertensão com diabetes, doença renal crônica ou idade ≥65 anos é considerada um marcador de maior risco
• Recomenda a avaliação do risco vitalício para adultos abaixo de 40 anos

Abordagem da ESC/ESH:

• Utiliza quatro categorias de risco de DCV
• Adultos com DCV existente, diabetes, fatores de risco muito elevados ou doença renal são considerados em risco alto ou muito alto
• Para os demais, utiliza o sistema Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) para estimar o risco de mortalidade por DCV em 10 anos
• O SCORE considera idade, sexo, colesterol, status tabágico e pressão arterial sistólica
• Enfatiza a consideração do dano orgânico mediado pela hipertensão na avaliação de risco
• Inclui frequência cardíaca >80 batimentos por minuto como fator de risco cardiovascular

Ambas as diretrizes reconhecem os desafios relacionados ao uso e à interpretação das ferramentas de estimativa de risco, mas enfatizam sua importância para decisões terapêuticas personalizadas.

Quando Iniciar a Medicação

As diretrizes diferem significativamente em suas recomendações sobre quando iniciar a terapia medicamentosa anti-hipertensiva:

Recomendações da ACC/AHA:

• A terapia medicamentosa é recomendada para todos os adultos com PAS ≥140 mm Hg ou PAD ≥90 mm Hg, independentemente do risco cardiovascular
• Também é recomendada para aproximadamente 30% dos adultos com hipertensão em estágio 1 (PAS 130-139 mm Hg ou PAD 80-89 mm Hg) que estão em maior risco de DCV/DCA
• Essa abordagem afeta particularmente os pacientes mais idosos, uma vez que a idade é um forte fator de risco
• Para adultos acima de 80 anos com hipertensão não tratada, recomenda considerar o tratamento apenas quando a PAS no consultório for ≥160 mm Hg

Recomendações da ESC/ESH:

• Início imediato de terapia medicamentosa para pacientes de alto risco ou muito alto risco com PAS ≥140 mm Hg ou PAD ≥90 mm Hg que apresentem doença cardiovascular (DCV), doença renal ou dano orgânico mediado pela hipertensão
• Para pacientes de baixo ou moderado risco com esses níveis de pressão arterial, recomenda-se inicialmente a intervenção no estilo de vida, adicionando medicamentos se a PA não for controlada após 3 meses
• A terapia medicamentosa pode ser considerada para adultos com PAS de 130-139 mm Hg ou PAD de 85-89 mm Hg apenas se apresentarem DCV, particularmente doença arterial coronariana
• Adultos acima de 80 anos com hipertensão não tratada devem ser considerados para tratamento apenas quando a PAS no consultório for ≥160 mm Hg

Recomendações de Intervenção no Estilo de Vida

Ambas as diretrizes identificam a modificação do estilo de vida como a base para a prevenção e o tratamento da hipertensão, já que alimentação não saudável, sedentarismo e consumo de álcool contribuem significativamente para a pressão arterial elevada em muitos adultos.

Recomendações de Estilo de Vida da ACC/AHA:

• Alimentação saudável, especialmente a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
• Perda de peso para adultos com sobrepeso/obesidade
• Redução do sódio na dieta
• Aumento da ingestão de potássio na dieta
• Atividade física regular
• Moderação ou abstinência do álcool

Recomendações de Estilo de Vida da ESC/ESH:

• Alimentação saudável, especialmente a dieta mediterrânea
• Perda de peso para adultos com sobrepeso/obesidade
• Redução do sódio na dieta
• Atividade física regular
• Moderação do álcool
• Cessação do tabagismo

Ambas as diretrizes enfatizam que essas intervenções no estilo de vida são fundamentais tanto para a prevenção quanto para o manejo da hipertensão e devem ser incentivadas em todos os pacientes, independentemente de necessitarem ou não de medicação.

Principais Semelhanças e Diferenças

Embora as diretrizes apresentem muitas áreas de concordância, existem várias diferenças importantes que os pacientes devem compreender:

Áreas de Concordância:

• Ênfase na medição precisa da pressão arterial utilizando dispositivos validados
• Importância das medições fora do consultório para confirmar o diagnóstico
• Avaliação abrangente do paciente, incluindo histórico médico, exame físico e exames laboratoriais
• Papel central das modificações no estilo de vida como base do tratamento
• Necessidade de avaliação do risco cardiovascular para orientar as decisões terapêuticas
• Metas semelhantes de tratamento da pressão arterial para a maioria dos pacientes
• Recomendações para classes específicas de medicamentos com base nas características do paciente

Principais Diferenças:

• Limites diagnósticos: ACC/AHA utiliza ≥130/80 mm Hg, enquanto ESC/ESH utiliza ≥140/90 mm Hg
• Início do tratamento: A ACC/AHA recomenda medicação para pacientes com hipertensão em estágio 1 de alto risco, enquanto a ESC/ESH reserva a medicação principalmente para pacientes em estágio 2 ou aqueles com condições específicas
• Ferramentas de avaliação de risco: Sistemas diferentes (Equações de Coorte Agrupada vs. SCORE)
• Exames laboratoriais: Algumas variações nos exames recomendados
• Sistema de classificação: A ACC/AHA utiliza 4 categorias, enquanto a ESC/ESH utiliza 7 categorias

O Que Isso Significa para os Pacientes

Essas diferenças nas diretrizes têm implicações práticas para os pacientes:

Os pacientes diagnosticados de acordo com os critérios da ACC/AHA podem ser classificados como hipertensos mais cedo e, potencialmente, iniciar o tratamento medicamentoso antes, especialmente se apresentarem outros fatores de risco. Essa intervenção precoce pode prevenir complicações futuras, mas também significa que mais pessoas estarão tomando medicamentos, com os custos associados e possíveis efeitos colaterais.

De acordo com a abordagem da ESC/ESH, os pacientes podem ter um período mais longo de intervenção no estilo de vida antes de iniciar o tratamento medicamentoso, a menos que apresentem pressão arterial muito elevada ou fatores de risco adicionais. Essa abordagem pode reduzir o uso de medicamentos, mas poderia atrasar o tratamento em alguns casos nos quais uma intervenção precoce seria benéfica.

Os diferentes métodos de avaliação de risco podem levar a recomendações de tratamento distintas para o mesmo paciente, dependendo do sistema utilizado pelo seu profissional de saúde. Pacientes com leituras de pressão arterial limítrofes podem receber orientações diferentes com base na diretriz seguida pelo seu médico.

Apesar dessas diferenças, ambas as diretrizes concordam sobre os aspectos mais importantes do manejo da hipertensão: medição precisa, avaliação abrangente, modificação do estilo de vida como base e tratamento personalizado com base no perfil de risco individual.

Recomendações para Diretrizes Futuras

Os autores deste artigo de comparação fornecem várias recomendações para o desenvolvimento futuro de diretrizes:

1. Maior harmonização: As diretrizes futuras devem buscar maior consistência nas recomendações, especialmente em relação aos limiares diagnósticos e aos critérios para início do tratamento
2. Processos padronizados: Os processos de desenvolvimento devem estar mais alinhados entre os diferentes comitês de diretrizes
3. Comunicação clara: As diretrizes devem fornecer explicações claras para as áreas de desacordo e para as evidências que sustentam as diferentes abordagens
4. Participação dos pacientes: Inclusão contínua de representantes dos pacientes nos processos de desenvolvimento das diretrizes
5. Suporte à implementação: As diretrizes devem ser acompanhadas de ferramentas e recursos práticos para apoiar a implementação na prática clínica

Uma maior harmonização entre as diretrizes dos EUA e da Europa ajudaria a enfatizar a semelhança de suas recomendações centrais e poderia catalisar mudanças na prática que levem à melhoria da prevenção, conscientização, tratamento e controle da hipertensão em todo o mundo.

Perguntas Frequentes

Qual é a principal diferença entre as diretrizes americanas e europeias para pressão arterial?

A principal diferença é o limiar de pressão arterial para o diagnóstico de hipertensão. A diretriz americana (ACC/AHA) utiliza um ponto de corte de ≥130/80 mm Hg, enquanto a diretriz europeia (ESC/ESH) mantém o limiar tradicional de ≥140/90 mm Hg. Isso significa que mais pessoas são diagnosticadas com hipertensão de acordo com o sistema americano, o que pode levar a um tratamento mais precoce.

Quando deve ser iniciado o tratamento medicamentoso de acordo com essas diretrizes?

De acordo com a diretriz americana, o medicamento é recomendado para todos os adultos com pressão arterial ≥140/90 mm Hg e para cerca de 30% daqueles com hipertensão em estágio 1 (130-139/80-89 mm Hg) que apresentam maior risco cardiovascular. A diretriz europeia recomenda terapia medicamentosa imediata para pacientes de alto risco com pressão arterial ≥140/90 mm Hg, mas para pacientes de baixo ou moderado risco, a intervenção no estilo de vida é tentada primeiro por 3 meses antes de adicionar o medicamento.

Por que as diretrizes têm diferentes metas de pressão arterial?

As diretrizes foram desenvolvidas por comitês diferentes, utilizando processos ligeiramente distintos de revisão das evidências. O comitê americano exigia que os membros não tivessem relações comerciais e realizou revisões sistemáticas independentes, levando a uma abordagem mais intensiva. O comitê europeu permitiu a participação de membros com relações comerciais divulgadas e baseou-se em revisões existentes, resultando em um limiar mais conservador. Ambas as diretrizes são baseadas em evidências, mas interpretam os dados de maneira diferente.

Qual leitura de pressão arterial é considerada hipertensão de acordo com as diretrizes americanas?

De acordo com as diretrizes do Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração, a hipertensão é definida como pressão arterial sistólica de 130 mm Hg ou mais e/ou pressão arterial diastólica de 80 mm Hg ou mais. Este é um limite inferior ao das diretrizes europeias, que utilizam 140/90 mm Hg.

Qual leitura de pressão arterial é considerada hipertensão segundo as diretrizes europeias?

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia/Sociedade Europeia de Hipertensão definem a hipertensão como pressão arterial sistólica de 140 mm Hg ou mais e/ou pressão arterial diastólica de 90 mm Hg ou mais. Este valor é superior ao limite americano de 130/80 mm Hg.

Como as diretrizes americanas e europeias diferem quanto ao momento de iniciar o tratamento medicamentoso para a pressão arterial?

As diretrizes americanas recomendam iniciar o medicamento para todos os adultos com pressão arterial de 140/90 mm Hg ou mais, e para aqueles com hipertensão em estágio 1 (130-139/80-89 mm Hg) se tiverem alto risco cardiovascular. As diretrizes europeias recomendam o medicamento para pacientes de alto risco com pressão arterial de 140/90 mm Hg ou mais, mas para pacientes de baixo risco, as mudanças no estilo de vida são tentadas primeiro por três meses.

Quais mudanças no estilo de vida ambas as diretrizes americanas e europeias recomendam para o manejo da pressão arterial alta?

Ambas as diretrizes recomendam uma dieta saudável, perda de peso para indivíduos com sobrepeso, redução do sódio na dieta, aumento da atividade física e moderação no consumo de álcool. As diretrizes americanas sugerem especificamente a dieta DASH e o aumento do potássio, enquanto as diretrizes europeias recomendam a dieta mediterrânea e o abandono do tabagismo.

Por que as diretrizes americanas e europeias de pressão arterial apresentam números diferentes, e devo buscar uma segunda opinião se meu médico utiliza um desses conjuntos de limites?

As diretrizes americanas diagnosticam hipertensão em 130/80 mm Hg, enquanto as diretrizes europeias utilizam 140/90 mm Hg. Isso significa que seu diagnóstico e tratamento podem variar dependendo de quais diretrizes seu médico segue. Se sua pressão arterial estiver na zona limítrofe, uma segunda opinião pode ajudar a esclarecer seu risco e se o medicamento é necessário. Ambas as diretrizes concordam com as mudanças no estilo de vida como base, mas diferem quanto ao momento de iniciar os medicamentos. Uma revisão independente por especialistas pode ajudá-lo a entender suas opções. A Diagnostic Detectives Network oferece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

Authors: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publication: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research originally published in Circulation, European Heart Journal, and Journal of the American College of Cardiology.