{"product_id":"should-healthy-young-adults-take-statins-the-debate-over-starting-cholesterol-medication-early-in-life","title":"I giovani adulti sani dovrebbero assumere statine? Il dibattito sull'inizio precoce della terapia ipocolesterolemizzante","description":"\u003cp\u003eQuesto commento di esperti dal \u003cem\u003eJournal of the American College of Cardiology\u003c\/em\u003e esamina una questione controversa nella medicina preventiva: i giovani adulti sani dovrebbero iniziare ad assumere farmaci ipocolesterolemizzanti come le statine decenni prima di quando ne avrebbero normalmente bisogno? Mentre due articoli di accompagnamento sostengono che iniziare presto la terapia con statine potrebbe prevenire la cardiopatia coronarica bloccando il danno aterosclerotico prima che si accumuli, questa analisi dei dottori Mark J. Pletcher e Stephen B. Hulley dell'Università della California, San Francisco, valuta attentamente le molte incertezze su benefici, danni e costi. Gli autori concludono che le evidenze non sono ancora abbastanza solide da raccomandare un uso diffuso delle statine nei giovani adulti, e delineano un'agenda di ricerca per risolvere queste questioni prima che le linee guida vengano ampliate.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch1\u003eI giovani adulti sani dovrebbero assumere statine? Il dibattito sull'inizio precoce della terapia ipocolesterolemizzante\u003c\/h1\u003e\n\n\u003ch2\u003eIndice dei contenuti\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-key-points\"\u003ePunti chiave\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003eContesto: perché questo dibattito è importante\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#case-for-early\"\u003eLe ragioni per un trattamento precoce: l'ipotesi del \"danno cumulativo\"\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#uncertain-benefits\"\u003eBenefici incerti: le statine precoci prevengono davvero gli infarti miocardici?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#uncertain-harms\"\u003eDanni incerti: i rischi dell'uso di statine per tutta la vita\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#uncertain-costs\"\u003eCosti incerti: possiamo permetterci di trattare tutti?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#bottom-line\"\u003eIn conclusione: cosa raccomandano gli autori?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eLimiti: cosa non ha potuto dimostrare questa analisi\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-faq\"\u003eDomande frequenti\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eInformazioni sulla fonte\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003c!-- ddn:keypoints:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-key-points\"\u003ePunti chiave\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eIniziare la terapia con statine nei giovani adulti è controverso; le linee guida attuali le raccomandano solo dopo il fallimento dei cambiamenti dello stile di vita e per rare condizioni genetiche.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eUn basso livello di colesterolo LDL per tutta la vita su base genetica è associato a una riduzione dell'88% del rischio di cardiopatia coronarica, rispetto al 20-40% con le statine assunte a metà vita.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eI danni incerti a lungo termine includono un possibile aumento del rischio di diabete, quasi il 5% di rischio cumulativo extra in 50 anni se lineare.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIniziare la terapia con statine a 30 anni potrebbe essere troppo tardi perché il danno alle arterie coronarie inizia già nell'infanzia o nella prima età adulta.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eGli autori suggeriscono un ampliamento incrementale delle linee guida per i giovani adulti ad alto rischio nel corso della vita e chiedono ulteriori ricerche.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003c!-- ddn:keypoints:end --\u003e\n\n\n\u003ch2 id=\"background\"\u003eContesto: perché questo dibattito è importante\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eLa cardiopatia coronarica (CHD) — l'accumulo di placca grassa nelle arterie che irrorano il cuore — rimane una delle principali cause di morte nel Paese. Per decenni, i medici hanno utilizzato i farmaci a base di statine per abbassare il colesterolo e ridurre il rischio di infarto miocardico negli adulti di mezza età e negli anziani. Ma è emersa una domanda molto più provocatoria: e se iniziassimo a somministrare le statine a persone tra i venti e i trent'anni, molto prima che compaiano segni di malattia cardiaca?\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eI giovani adulti al di sotto dei 35 anni che non presentano un disturbo genetico estremamente raro come l'ipercolesterolemia familiare (una condizione che causa livelli di colesterolo pericolosamente alti fin dalla nascita) hanno un rischio a breve termine molto basso — ovvero entro 5-10 anni — di cardiopatia coronarica. Le linee guida attuali dell'Adult Treatment Panel (ATP) del National Cholesterol Education Program sono di conseguenza conservative. Raccomandano la terapia farmacologica con statine in questa fascia di età solo se i livelli di colesterolo rimangono molto alti dopo un autentico tentativo di modifica dello stile di vita, come dieta ed esercizio fisico.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eMa in questo stesso numero della rivista, due rapporti separati del Dr. Steinberg e del Dr. Forrester spingono per un trattamento con statine più precoce e più aggressivo, in particolare per i giovani adulti che hanno un rischio \u003cem\u003enel corso della vita\u003c\/em\u003e elevato anche se il loro rischio a 10 anni è basso. La loro argomentazione si compone di tre parti: 1) il danno aterosclerotico alle arterie coronarie dovuto a livelli lipidici non ottimali inizia ad accumularsi precocemente nella vita; 2) questo danno potrebbe essere prevenuto o rallentato con la terapia con statine; e 3) prevenire l'accumulo di danno aterosclerotico dovrebbe portare a tassi molto più bassi di malattia cardiovascolare più avanti nella vita.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesto commento di Pletcher e Hulley respinge tale entusiasmo. Estendere la terapia con statine per includere i giovani con basso rischio a breve termine, sostengono, è una \"proposta ad alto rischio\" che potrebbe portare molti milioni di giovani adulti sani a iniziare una terapia con statine per tutta la vita. Discutono le incertezze sui potenziali benefici, danni e costi di questo approccio — un insieme di decisioni difficili che il comitato Adult Treatment Panel IV (ATP IV) ha dovuto affrontare nel suo quarto rapporto, previsto per l'inizio del 2011.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"case-for-early\"\u003eLe ragioni a favore del trattamento precoce: l'ipotesi del \"danno cumulativo\"\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eLa logica per iniziare precocemente le statine si basa sull'\"ipotesi del danno cumulativo\". Molteplici linee di evidenza supportano l'idea che più a lungo le arterie sono esposte al colesterolo alto, maggiore è il danno che si accumula — e che prevenire quel danno precocemente potrebbe dare i suoi frutti decenni dopo.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eTre linee chiave di evidenza supportano questa ipotesi. In primo luogo, il trattamento con statine iniziato nelle popolazioni di mezza età e anziane può arrestare e persino invertire l'aterosclerosi (l'indurimento e il restringimento delle arterie), come dimostrato in diversi studi clinici (riferimenti 4-6). In secondo luogo, l'aterosclerosi stessa è un forte predittore di futuri infarti miocardici, quindi prevenirla dovrebbe logicamente prevenire la cardiopatia. E in terzo luogo, la ricerca genetica ha rivelato qualcosa di notevole: le persone nate con variazioni genetiche che mantengono basso il colesterolo LDL per tutta la vita sembrano essere quasi completamente protette dalla cardiopatia.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eL'evidenza genetica è particolarmente sorprendente. Gli studi sul gene PCSK9 — che controlla l'espressione del recettore delle particelle LDL, la proteina che rimuove il colesterolo LDL \"cattivo\" dal sangue — mostrano che le persone con variazioni genetiche che riducono l'LDL nel corso della vita sperimentano una \u003cstrong\u003eriduzione relativa del rischio dell'88%\u003c\/strong\u003e di cardiopatia coronarica. Si confronti questo dato con la tipica riduzione del 20%-40% del rischio di infarto miocardico ottenuta quando le statine vengono iniziate in età media o più tardi. La differenza drammatica suggerisce che la \u003cem\u003edurata\u003c\/em\u003e dell'esposizione all'LDL conta enormemente — e che ridurre l'LDL prima nella vita potrebbe fornire una protezione molto più completa rispetto all'inizio del trattamento più tardi.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eUn ulteriore supporto proviene dallo studio di coorte CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), condotto dagli stessi autori. Tale studio ha rilevato una prevalenza molto bassa di calcio coronarico — un marcatore di aterosclerosi precoce visibile alle scansioni TC — nelle persone di mezza età che avevano mantenuto bassi livelli di colesterolo LDL fin dai vent'anni. In altre parole, mantenere basso il colesterolo dalla giovane età adulta in poi sembra mantenere le arterie pulite decenni dopo.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"uncertain-benefits\"\u003eBenefici incerti: le statine precoci prevengono davvero gli infarti miocardici?\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eNonostante il fascino dell'ipotesi del danno cumulativo, gli autori identificano diverse ragioni importanti per dubitare che il semplice inizio delle statine a 30 anni fornirà i benefici attesi.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eIn primo luogo, la riduzione dell'LDL indotta dai farmaci potrebbe non essere uguale alla riduzione genetica dell'LDL.\u003c\/strong\u003e La protezione quasi totale osservata nelle persone con variazioni del gene PCSK9 dura tutta la vita e può coinvolgere altri effetti biologici oltre al semplice abbassamento del colesterolo. Le statine certamente riducono la malattia aterosclerotica precocemente nella vita in alcuni contesti — per esempio, nei bambini con ipercolesterolemia familiare — ma non esistono prove certe da studi randomizzati a lungo termine che la terapia con statine iniziata nella giovane età adulta produca gli stessi benefici della protezione genetica per tutta la vita.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eIn secondo luogo, iniziare a 30 anni potrebbe semplicemente essere troppo tardi.\u003c\/strong\u003e Come suggerito da Steinberg, iniziare le statine a 30 anni significa che le arterie sono già state esposte a tre decenni di livelli di LDL non ottimali. I cambiamenti aterosclerotici primordiali sono evidenti precocemente nella vita — anche nei bambini e nei giovani adulti, come mostrato nello studio di Bogalusa (riferimento 14). Iniziare dopo 30 anni di esposizione potrebbe fornire solo un modesto miglioramento incrementale in termini di riduzione dell'aterosclerosi e protezione a lungo termine dall'infarto miocardico.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eIn terzo luogo, e forse la cosa più importante, le statine agiscono negli adulti di mezza età più rapidamente di quanto la teoria della \"prevenzione della placca\" prevederebbe.\u003c\/strong\u003e Gli studi randomizzati nelle popolazioni di mezza età e anziane rivelano che la prevenzione degli eventi di CHD inizia rapidamente, entro 1-2 anni dall'inizio della terapia con statine. Questo beneficio rapido non può essere spiegato solo dal lento processo di regressione dell'aterosclerosi. Suggerisce invece che una componente sostanziale dell'efficacia delle statine deriva da quelli che i ricercatori chiamano \u003cem\u003emeccanismi \"pleiotropici\"\u003c\/em\u003e — effetti a breve termine come la stabilizzazione della placca e le azioni antinfiammatorie che non sono direttamente correlati all'arresto della progressione a lungo termine dell'aterosclerosi. Nella misura in cui questi meccanismi non aterosclerotici a breve termine determinano i benefici delle statine, iniziare il trattamento precocemente nella vita potrebbe non fornire il grado di beneficio atteso rispetto al semplice rinvio del trattamento a più tardi nella vita, quando il rischio di infarto miocardico inizia effettivamente ad aumentare.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eEsistono anche due barriere pratiche che potrebbero minare i benefici sperati: l'aderenza. È noto che sia i medici sia i pazienti seguono scarsamente le linee guida sui farmaci preventivi a lungo termine. Gli studi mostrano che questo è già un problema sostanziale negli adulti più anziani ad alto rischio, e la situazione è peggiore nelle età più giovani. Lo stesso problema sorge con gli sforzi per controllare l'ipertensione arteriosa nei giovani adulti. Gli autori suggeriscono che intensificare gli sforzi per migliorare l'aderenza alle linee guida esistenti nelle persone a rischio moderato-alto a breve termine è probabilmente una strategia di salute pubblica più efficiente, immediata e non controversa rispetto all'espansione delle linee guida di prescrizione alle fasce di età più giovani — sebbene notino che i due approcci non si escludono a vicenda.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"uncertain-harms\"\u003eDanni incerti: i rischi dell'uso di statine per tutta la vita\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eLe statine sono farmaci relativamente sicuri e gli effetti collaterali gravi sono rari. Ma \"relativamente sicuro nell'arco di 5 anni\" è diverso da \"sicuro nell'arco di 50 anni\", e gli autori elencano attentamente ciò che è noto — e non noto — sui rischi a lungo termine.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eI rischi noti negli adulti di mezza età e negli anziani includono:\u003c\/strong\u003e\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eRabdomiolisi\u003c\/strong\u003e — l'effetto collaterale più grave, sebbene estremamente raro, che comporta una grave rottura muscolare che può danneggiare i reni. Si stima da ampi studi osservazionali post-marketing che si verifichi a un tasso di \u003cstrong\u003e3-4 per 100.000 anni-persona di trattamento\u003c\/strong\u003e, con circa il 10% dei casi fatale.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eMiopatia clinicamente significativa\u003c\/strong\u003e — dolore o debolezza muscolare accompagnati da elevata creatina chinasi (un enzima muscolare nel sangue) — si verifica a un tasso in eccesso di circa \u003cstrong\u003e11 per 100.000 anni-persona\u003c\/strong\u003e negli utilizzatori di statine.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eLieve dolore muscolare (mialgia)\u003c\/strong\u003e — riferito comunemente da chi assume statine, ma, curiosamente, questo sintomo appare altrettanto comune nelle persone randomizzate al placebo quanto in quelle randomizzate alle statine negli studi controllati, suggerendo che in parte potrebbe non essere causato dal farmaco.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eEnzimi epatici elevati\u003c\/strong\u003e — livelli sierici persistentemente elevati di alanina aminotransferasi (ALT, un enzima epatico) si verificano con un tasso in eccesso di circa \u003cstrong\u003e70 per 100.000 anni-persona\u003c\/strong\u003e. Tuttavia, non esistono prove certe che colleghino l'uso di statine a un danno epatico effettivo, e i tassi di insufficienza epatica in chi assume statine sono indistinguibili dai tassi di base nella popolazione generale.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eNeuropatia periferica\u003c\/strong\u003e — danno ai nervi che causa formicolio o intorpidimento, riferito con un tasso di \u003cstrong\u003e12 per 100.000 anni-persona\u003c\/strong\u003e.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDiabete di nuova insorgenza\u003c\/strong\u003e — un risultato sorprendente e significativo emerso da una metanalisi di studi randomizzati: un tasso in eccesso di circa \u003cstrong\u003e1 persona su 255\u003c\/strong\u003e che ha assunto statine per 4 anni ha sviluppato diabete attribuibile al farmaco.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eLe prime preoccupazioni circa l'aumento dei tassi di cancro, suicidio o depressione associati a bassi livelli di colesterolo o all'uso di statine non sono state confermate da ampie metanalisi, dal follow-up a più lungo termine (10 anni o più) di diversi studi clinici e da altri studi recenti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eMa permangono importanti incertezze.\u003c\/strong\u003e Gli autori sottolineano che la scarsità di follow-up a lungo termine negli studi clinici sulle statine rende poco chiaro se il rischio cumulativo di effetti avversi aumenti con ogni anno aggiuntivo di trattamento. Si consideri il dato sul diabete: il rischio in eccesso di diabete rimane di 1 persona su 255 per cicli di trattamento superiori a 4 anni, oppure continua ad accumularsi? Se il rischio continuasse ad accumularsi allo stesso ritmo — circa \u003cstrong\u003e1 ogni 1.000 anni-persona di trattamento\u003c\/strong\u003e — allora il rischio cumulativo in eccesso di diabete dopo 50 anni di trattamento (per esempio, dai 30 agli 80 anni) si avvicinerebbe al \u003cstrong\u003e5%\u003c\/strong\u003e, che si traduce in un number needed to harm di circa 21 (il che significa che 21 persone dovrebbero essere trattate per 50 anni per causare un caso aggiuntivo di diabete). Ciò controbilancerebbe in parte i benefici attesi della terapia con statine.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eAnalogamente, se il tasso annuo di rabdomiolisi associata alle statine non diminuisse dopo i primi anni, ma continuasse senza sosta — o addirittura aumentasse — con l'esposizione a più lungo termine, allora diversi decenni di trattamento potrebbero causare un rischio cumulativo molto più elevato per questa condizione potenzialmente letale di quanto si osservi attualmente nella pratica.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eGli autori sollevano anche preoccupazioni specifiche per i giovani adulti. Non conoscono alcun motivo per cui le statine dovrebbero essere più tossiche nei giovani adulti rispetto agli adulti più anziani — ma i giovani adulti sono fisiologicamente diversi. Non sarebbe sorprendente, scrivono, se la miopatia o il lieve dolore muscolare risultassero più comuni nei giovani adulti, o se i giovani adulti fossero suscettibili a qualche effetto avverso non ancora scoperto. Le giovani donne che potrebbero iniziare una gravidanza rappresentano un caso particolare: le statine non sono considerate sicure da assumere durante la gravidanza o l'allattamento, e questo potrebbe complicare gli sforzi per estendere la prescrizione di statine alle giovani donne in età fertile.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eInfine, assumere una statina ogni giorno per molti decenni può avere conseguenze più sottili sulla qualità della vita. Può alterare l'immagine di sé \u003cem\u003e\"etichettando\"\u003c\/em\u003e una persona come non del tutto sana, indurre un'eccessiva preoccupazione per future malattie cardiache o comunque ridurre la qualità della vita. È probabile che questo sia particolarmente importante per i giovani adulti che altrimenti non avrebbero contatti regolari con il mondo medico. Quando livelli sostanziali di questa \"disutilità\" sono presenti e persistenti, possono superare i benefici della terapia con statine — in particolare perché tali benefici sono remoti nel tempo e quindi soggetti allo \u003cem\u003e\"sconto temporale\"\u003c\/em\u003e, il concetto ben documentato secondo cui le persone tendono a dare più valore agli eventi attuali rispetto a quelli in un futuro lontano. D'altra parte, la disutilità può diminuire nel tempo man mano che chi assume il farmaco si abitua a prendere una pillola ogni giorno, e l'educazione sui benefici del farmaco può ridurre sostanzialmente o addirittura invertire questo effetto.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"uncertain-costs\"\u003eCosti incerti: possiamo permetterci di trattare tutti?\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eIl costo delle statine è diventato un fattore meno limitante da quando le formulazioni generiche sono diventate ampiamente disponibili. In un'analisi di costo-efficacia, trattare tutte le persone di età pari o superiore a 35 anni con livelli di LDL di 130 mg\/dl o superiori è diventato \u003cstrong\u003eeconomicamente vantaggioso\u003c\/strong\u003e — ovvero i risparmi derivanti dagli eventi di infarto miocardico prevenuti hanno superato i costi del farmaco — quando il costo delle statine era di $0,10 per compressa o inferiore.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eI costi per compressa in questo intervallo sono attualmente disponibili presso le grandi catene di farmacie discount, sebbene i prezzi nelle farmacie al dettaglio siano spesso sostanzialmente più alti, anche per le formulazioni generiche. Gli autori sottolineano diversi scenari che potrebbero rendere costosa un'importante iniziativa per ampliare la prescrizione di statine ai giovani adulti a basso rischio e potenzialmente non soddisfare le soglie standard di costo-efficacia:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003eSe prezzi molto bassi per le statine non possono essere universalmente accessibili al pubblico\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eSe i prezzi medi aumentano in modo significativo\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eSe vengono utilizzate formulazioni di marca ad alto costo invece dei generici\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eSe il costo aggiuntivo dell'iniziare le statine prima nella vita non è sufficientemente compensato da una maggiore riduzione dei tassi di infarto miocardico\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003ch2 id=\"bottom-line\"\u003eIn conclusione: cosa raccomandano gli autori?\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eCome dovrebbe quindi il comitato Adult Treatment Panel IV (ATP IV) soppesare queste incertezze rispetto alle prove crescenti che supportano l'ampliamento della prescrizione di statine ai giovani adulti? Gli autori presentano due possibili percorsi da seguire.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePrimo percorso: attendere ulteriori ricerche.\u003c\/strong\u003e Attendere ulteriori ricerche prima di ampliare le linee guida sulla prescrizione di statine è un'opzione ragionevole, sostengono. Sebbene lo studio randomizzato ideale — uno che segua i giovani adulti per decenni — sia essenzialmente impossibile a causa del tempo di follow-up straordinariamente lungo richiesto, altri tipi di ricerca potrebbero informare in modo significativo la decisione:\u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n  \u003cli\u003eUlteriori ricerche osservative sugli effetti a lungo termine, sia danni che benefici\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eConferma dei risultati sull'esposizione al colesterolo per tutta la vita mediata geneticamente\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eStudi randomizzati per esplorare gli effetti a breve termine nei giovani adulti\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eStudi per migliorare l'aderenza alle linee guida sia da parte dei medici sia dei pazienti\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eStudi di modellizzazione per quantificare l'incertezza e simulare gli effetti previsti di diverse strategie di prescrizione delle statine\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesta importante ricerca dovrebbe procedere indipendentemente da come verranno formulate le linee guida il prossimo anno, insistono gli autori.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSeconda via: ampliare le linee guida in modo incrementale.\u003c\/strong\u003e Se il comitato decidesse di ampliare le linee guida terapeutiche, l'approccio sostenuto da Steinberg e Forrester è un passo successivo ragionevole: \u003cstrong\u003eprendere in considerazione le statine per le persone più giovani, forse a partire dai 30 anni, ma solo per coloro che presentano fattori di rischio che comportano un rischio elevato nel corso della vita\u003c\/strong\u003e (in contrapposizione al rischio a 10 anni) di cardiopatia coronarica. Trattare le persone ad alto rischio che hanno più da guadagnare nel lungo periodo aumenta la probabilità che il trattamento porti alla fine a un beneficio netto per i pazienti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eTuttavia, gli autori avvertono che questo approccio \"solo ad alto rischio\" avrebbe un impatto limitato a livello di popolazione. Poiché molti eventi di infarto miocardico si verificano in realtà nelle persone a basso rischio, che sono più numerose, trattare solo i giovani adulti ad alto rischio non raggiungerebbe la visione drammatica proposta da Forrester di \"scalzare la malattia coronarica dal ruolo di principale causa di morte della nazione\". Il raggiungimento di tale obiettivo richiederebbe un'espansione molto più drastica delle linee guida terapeutiche — includendo il trattamento di giovani adulti con rischio nel corso della vita più basso — insieme a un'eccellente aderenza sia da parte dei medici sia dei pazienti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eUn'espansione così drastica della prescrizione di statine esporrebbe molte più persone ai benefici, ai danni e ai costi incerti della terapia con statine per tutta la vita. Per questo motivo, gli autori raccomandano che qualsiasi ampliamento venga affrontato \u003cstrong\u003ein modo incrementale\u003c\/strong\u003e dalle linee guida future, consentendo alla base di evidenze di crescere insieme alla pratica clinica.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eLimiti: cosa non ha potuto dimostrare questa analisi\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eSi tratta di un articolo di commento, non di uno studio clinico, quindi offre un'interpretazione di esperti piuttosto che nuovi dati sperimentali. Gli autori stessi rilevano diversi limiti importanti delle evidenze disponibili. Lo studio randomizzato ideale — iniziare le statine nei giovani adulti e seguirli per 50-60 anni fino al verificarsi di infarti miocardici — non è mai stato condotto ed è sostanzialmente impossibile da realizzare a causa dei costi, della fattibilità e dell'impraticabilità di mantenere un trattamento in cieco per decenni. I dati di sicurezza a lungo termine oltre i 10 anni di uso delle statine sono estremamente limitati. La proiezione del rischio di diabete (che si avvicina al 5% di rischio cumulativo in 50 anni) è un'estrapolazione basata sull'ipotesi che il rischio si accumuli in modo lineare, il che potrebbe non essere accurato. E i calcoli di costo-efficacia si basano su ipotesi di prezzo specifiche che potrebbero non valere nella pratica clinica reale.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eVale anche la pena notare che questo articolo è stato pubblicato nel 2010. Da allora sono emerse nuove linee guida, nuove opzioni di statine e ulteriori dati sulla sicurezza e sull'efficacia. Tuttavia, le incertezze fondamentali identificate dagli autori — il valore della terapia con statine per tutta la vita a partire dalla giovane età adulta, la questione del rischio di diabete, le sfide di aderenza e le considerazioni sui costi — rimangono rilevanti per i dibattiti clinici odierni. Il quadro metodologico di soppesare attentamente i benefici incerti rispetto ai danni incerti prima di estendere il trattamento preventivo a grandi popolazioni è senza tempo.\u003c\/p\u003e\n\n\u003c!-- ddn:faq:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-faq\"\u003eDomande frequenti\u003c\/h2\u003e\n\u003ch3\u003eI giovani adulti sani dovrebbero iniziare ad assumere statine per prevenire future malattie cardiache?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eGli esperti non sono d'accordo. Alcuni sostengono che iniziare le statine tra i venti e i trent'anni potrebbe prevenire il danno alle arterie prima che si accumuli. Tuttavia, questo commento evidenzia molte incertezze su benefici, danni e costi. Le linee guida attuali raccomandano le statine per i giovani adulti solo se il colesterolo rimane molto alto dopo dieta ed esercizio fisico, ad eccezione di rare condizioni genetiche come l'ipercolesterolemia familiare.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eChe cos'è l'ipotesi del danno cumulativo per il colesterolo e le malattie cardiache?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003ePropone che un'esposizione più lunga delle arterie al colesterolo alto causi più danni nel tempo e che prevenire precocemente tale danno potrebbe ridurre le malattie cardiache decenni dopo. Le evidenze includono studi genetici che mostrano che le persone nate con LDL basso per tutta la vita hanno un rischio di cardiopatia coronarica inferiore dell'88%, mentre le statine iniziate nella mezza età riducono il rischio solo del 20%-40%.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eCome si confrontano i rischi dell'uso di statine per tutta la vita con l'uso a breve termine?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eLe statine sono relativamente sicure nell'arco di cinque anni, ma gli effetti nell'arco di cinquant'anni sono incerti. I rischi noti includono rabdomiolisi molto rara, dolore muscolare, enzimi epatici elevati e diabete di nuova insorgenza. Per il diabete, circa 1 persona su 255 in terapia con statine per 4 anni lo sviluppa; se questo continuasse, 50 anni di trattamento potrebbero portare a un rischio extra di quasi il 5%.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eLa protezione genetica per tutta la vita contro il colesterolo alto funziona meglio delle statine?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eSì, gli studi genetici mostrano che le persone con varianti che mantengono basso il colesterolo LDL per tutta la vita hanno una riduzione dell'88% del rischio di cardiopatia coronarica. Questo è molto maggiore della riduzione del 20%-40% ottenuta con le statine iniziate nella mezza età. Questa differenza suggerisce che la durata del periodo con LDL basso è importante, ma le statine potrebbero non replicare esattamente gli effetti genetici per tutta la vita.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003ePerché iniziare ad assumere statine a 30 anni potrebbe essere troppo tardi per prevenire completamente le malattie cardiache?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003ePerché le arterie sono già state esposte a livelli di LDL non ottimali per tre decenni e le alterazioni aterosclerotiche precoci sono visibili anche nei bambini e nei giovani adulti. Iniziare a 30 anni potrebbe fornire solo un miglioramento modesto rispetto a livelli di LDL bassi per tutta la vita. Inoltre, le statine aiutano rapidamente gli adulti di mezza età attraverso altri meccanismi, quindi un trattamento precoce potrebbe non aggiungere molti benefici.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eCosa raccomandano gli autori per ampliare l'uso delle statine nei giovani adulti?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eConsigliano cautela. Se le linee guida si ampliassero, suggeriscono di trattare le persone più giovani, forse a partire dai 30 anni, ma solo quelle con un rischio elevato nel corso della vita, non un rischio basso a 10 anni. Esortano inoltre a condurre ulteriori ricerche sui danni, i benefici, l'aderenza e i costi a lungo termine prima di un uso diffuso. Trattare solo i giovani adulti ad alto rischio avrebbe tuttavia un impatto limitato sulla popolazione.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eLe giovani donne possono assumere statine se potrebbero iniziare una gravidanza?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eNo, le statine non sono considerate sicure da assumere durante la gravidanza o l'allattamento. Questo complica gli sforzi per prescrivere statine alle giovani donne in età fertile, secondo l'articolo. Medici e pazienti devono discutere di contraccezione e pianificazione familiare se si prende in considerazione la terapia con statine.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eDovrei richiedere un secondo parere prima di iniziare ad assumere statine a 30 anni per il colesterolo alto?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eUn secondo parere può aiutare a valutare i benefici e i rischi incerti dell'inizio dell'assunzione di statine decenni prima che la malattia cardiaca si manifesti tipicamente. Gli esperti non sono d'accordo sul fatto che il trattamento precoce prevenga gli infarti o aggiunga semplicemente un farmaco per tutta la vita con danni a lungo termine poco chiari, incluso un possibile aumento del rischio di diabete. Le linee guida attuali raccomandano le statine per i giovani adulti solo se il colesterolo rimane molto alto dopo dieta ed esercizio fisico, ad eccezione di rare condizioni genetiche. Un secondo parere può chiarire se il rischio nel corso della vita giustifica il trattamento ed esplorare alternative. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da parte di esperti.\u003c\/p\u003e\n\u003c!-- ddn:faq:end --\u003e\n\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eInformazioni sulla fonte\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOriginal article:\u003c\/strong\u003e \"Statin Therapy in Young Adults: Ready for Prime Time?\" — a commentary by Mark J. Pletcher, MD, MPH, and Stephen B. Hulley, MD, MPH, from the Department of Epidemiology and Biostatistics and the Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublication:\u003c\/strong\u003e \u003cem\u003eJournal of the American College of Cardiology\u003c\/em\u003e, Vol. 56, No. 8, 2010, pages 637–640. Published by Elsevier Inc. on behalf of the American College of Cardiology Foundation. DOI: 10.1016\/j.jacc.2010.05.018. Received April 19, 2010; accepted May 4, 2010.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eGli autori hanno dichiarato l'assenza di rapporti da divulgare. L'articolo fa riferimento a 37 studi precedenti, inclusi studi clinici, metanalisi e ricerche osservative dello studio di coorte CARDIA, dello studio di Bogalusa e di importanti studi clinici internazionali sulle statine.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cem\u003eNota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È fornito a scopo educativo e non sostituisce il parere medico professionale. Le persone che stanno valutando la terapia con statine dovrebbero discutere i rischi e i benefici con il proprio medico curante.\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e","brand":"DiagnosticDetectives.Com","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":47458591015068,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-should-healthy-young-adults-take-statins-the-debate-over-starting-cholesterol-medication-early-in-life-hero.png?v=1790201640","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/it\/products\/should-healthy-young-adults-take-statins-the-debate-over-starting-cholesterol-medication-early-in-life","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}