{"product_id":"a-new-way-to-treat-heart-and-stroke-risk-treating-the-arteries-themselves-not-just-the-numbers-on-your-lab-report","title":"Un nuovo modo di trattare il rischio cardiaco e di ictus cerebrale: trattare le arterie stesse, non solo i numeri sul referto di laboratorio","description":"\u003cp\u003eTra il 1997 e il 2007, i ricercatori di un ambulatorio canadese per la prevenzione dell'ictus hanno trattato 4.378 pazienti per aterosclerosi, ma con un cambiamento fondamentale nella strategia a partire dal 2003. Invece di limitarsi a inseguire gli obiettivi dei fattori di rischio come i valori di colesterolo e pressione arteriosa, i medici hanno iniziato a misurare l'effettivo accumulo di placca nelle arterie carotidi dei pazienti e a intensificare la terapia fino a quando la placca non smetteva di crescere o addirittura si riduceva. I risultati sono stati notevoli: la percentuale di pazienti la cui placca si stava riducendo è aumentata da circa il 25% prima del 2002 al 50% entro il 2005, e il tasso di eventi cardiovascolari nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica è sceso dal 17,6% a solo il 5,2% in due anni, un completo ribaltamento della progressione precedentemente considerata \"inevitabile\" dell'aterosclerosi.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch1\u003eUn nuovo modo di trattare il rischio cardiaco e di ictus cerebrale: trattare le arterie stesse, non solo i numeri sul referto di laboratorio\u003c\/h1\u003e\n\n\u003ch2\u003eIndice dei contenuti\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-key-points\"\u003ePunti chiave\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003ePerché questa ricerca è importante: il vecchio approccio rispetto al nuovo\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#methods\"\u003eCome è stato condotto lo studio: misurare la placca con l'ecografia\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#participants\"\u003eI pazienti: chi ha partecipato a questo studio?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#treatment\"\u003eIl nuovo approccio terapeutico: cosa è cambiato nel 2003\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#key-findings\"\u003eRisultati principali: la progressione della placca è stata invertita\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#ldl-findings\"\u003eL'enigma del colesterolo: cosa hanno rivelato i livelli di LDL\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#event-reduction\"\u003eRidurre gli eventi reali: ictus cerebrale, infarto miocardico e morte\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#context\"\u003ePerché il vecchio approccio stava fallendo: i limiti dell'assistenza basata sulle linee guida\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eLimiti dello studio: cosa questa ricerca non ha potuto dimostrare\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eCosa significa per i pazienti: indicazioni pratiche\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-faq\"\u003eDomande frequenti\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eInformazioni sulla fonte\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003c!-- ddn:keypoints:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-key-points\"\u003ePunti chiave\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eIn uno studio osservazionale su 4.378 pazienti, la misurazione della placca carotidea con l'ecografia sembra migliorare l'efficacia del trattamento.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eEntro il 2005, oltre la metà dei pazienti presentava una regressione della placca aterosclerotica, rispetto a circa il 25% prima del 2002.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIl rischio a due anni di ictus cerebrale, infarto miocardico o morte nella stenosi carotidea asintomatica è sceso dal 17,6% al 5,2%.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAlcuni pazienti con LDL al di sotto degli obiettivi delle linee guida presentavano ancora una progressione della placca, quindi i soli valori di laboratorio potrebbero non predire la sicurezza.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eLa regressione della placca aterosclerotica è possibile e può diventare la norma con una terapia intensiva guidata dalla placca, ma sono ancora necessari studi randomizzati.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003c!-- ddn:keypoints:end --\u003e\n\n\n\u003ch2 id=\"background\"\u003ePerché questa ricerca è importante: il vecchio approccio rispetto al nuovo\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003ePer decenni, i medici hanno ritenuto che l'aterosclerosi, ovvero l'accumulo di placca lipidica all'interno delle pareti arteriose che causa infarti miocardici e ictus cerebrali, fosse una strada a senso unico e inarrestabile. Secondo la convinzione consolidata, una volta formata, la placca poteva solo peggiorare, mai migliorare.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesta convinzione ha iniziato a incrinarsi a metà degli anni '70, quando i ricercatori hanno scoperto che le placche formatesi in risposta a una lesione da palloncino nelle scimmie potevano effettivamente regredire, scomparendo del tutto, nel giro di pochi mesi quando gli animali passavano da una dieta ad alto contenuto di colesterolo a una sana. Nel 1990, il Dr. Dean Ornish ha dimostrato che i pazienti che seguivano una dieta estremamente restrittiva e un programma intensivo sullo stile di vita potevano ottenere una riduzione misurabile della stenosi coronarica (restringimento delle arterie del cuore) all'angiografia.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesto studio dei ricercatori J. David Spence e Daniel G. Hackam della University of Western Ontario porta questo concetto molto più avanti. I ricercatori si sono proposti di testare un'idea nuova e audace: invece di trattare i fattori di rischio (i numeri degli esami del sangue e dei misuratori di pressione), perché non trattare le arterie stesse, misurando la placca effettiva e adattando i farmaci fino a quando la placca non smetteva di crescere o iniziava a ridursi?\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eIl gruppo di ricerca misurava qualcosa chiamato \u003cstrong\u003earea totale delle placche carotidee (TPA)\u003c\/strong\u003e dal 1990. Si tratta di una misurazione della somma delle aree trasversali di tutte le placche aterosclerotiche visibili nelle arterie carotidi (le arterie principali del collo che forniscono sangue al cervello), misurate mediante ecografia.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eIl loro lavoro precedente aveva già dimostrato che la TPA è un potente predittore di futuri problemi di salute. Nel loro studio fondamentale del 2002, i pazienti nel quartile superiore (quarto) dell'area delle placche presentavano un \u003cstrong\u003erischio 3,4 volte maggiore di ictus cerebrale, morte o infarto miocardico\u003c\/strong\u003e nell'arco di 5 anni rispetto a quelli nel quartile inferiore, anche dopo aver tenuto conto di età, sesso, colesterolo, pressione sanguigna, fumo, diabete, omocisteina e trattamenti per i lipidi e l'ipertensione arteriosa.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLo stesso studio del 2002 ha rivelato quanto poco funzionasse la cura standard. Tra i pazienti trattati secondo le linee guida di consenso (l'approccio standard dell'epoca), solo il 26% ha sperimentato una regressione della placca aterosclerotica, il 15% non ha mostrato cambiamenti e un sorprendente \u003cstrong\u003e59% ha presentato una progressione continua della placca\u003c\/strong\u003e nel primo anno di follow-up. Coloro la cui placca progrediva avevano un rischio doppio di ictus cerebrale, infarto miocardico o morte. Forse l'aspetto più preoccupante è che un punteggio di rischio di Framingham elevato (uno strumento standard per la stima del rischio cardiovascolare) identificava solo il 30% dei pazienti che avrebbero poi avuto eventi, mentre il 70% degli eventi si verificava tra i pazienti nel quartile superiore dell'area delle placche. In altre parole, affidarsi solo ai punteggi di rischio tradizionali non riusciva a identificare la maggior parte delle persone che si sarebbero effettivamente ammalate.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesti risultati sono stati successivamente convalidati nello studio di Tromsø, uno studio di popolazione di circa 6.000 partecipanti in Norvegia, che ha rilevato che l'area totale delle placche carotidee, ma non lo spessore medio-intimale dell'arteria carotide comune (IMT, una diversa misurazione ecografica della parete arteriosa), prediceva significativamente gli eventi coronarici.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"methods\"\u003eCome è stato condotto lo studio: misurazione della placca con ecografia\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eLo studio ha incluso tutti i pazienti che avevano effettuato misurazioni della placca carotidea in due anni successivi qualsiasi tra il 1° gennaio 1997 e il 30 dicembre 2007. Questo set di dati completo ha catturato l'intera esperienza dell'ambulatorio durante il cambiamento del paradigma di trattamento.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLe misurazioni della placca sono state effettuate utilizzando uno scanner ecografico duplex ad alta risoluzione. Tutte le scansioni sono state eseguite da due tecnologi vascolari registrati con grande esperienza. I tecnologi conoscevano la pressione sanguigna e lo stato di fumatore dei pazienti, ma \u003cstrong\u003enon\u003c\/strong\u003e sapevano quali farmaci stessero assumendo, un dettaglio importante che riduce i bias nelle misurazioni.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLa tecnica funziona così: una placca è stata definita come un ispessimento locale dell'intima carotidea (lo strato più interno dell'arteria) di almeno 1 mm. Il tecnologo eseguiva la scansione intorno a ciascuna arteria per trovare la vista che mostrava la massima estensione di ogni placca, quindi congelava e ingrandiva l'immagine. Utilizzando un cursore, tracciava il perimetro di ciascuna placca e il microprocessore dello scanner calcolava l'area della sezione trasversale. Questo veniva ripetuto per ogni placca visibile nelle arterie carotidi comuni, interne ed esterne destra e sinistra e, quando visibili (di solito sul lato destro), nelle arterie succlavie. La somma di tutte le aree delle placche tra la clavicola e l'angolo della mandibola è stata registrata come \u003cstrong\u003earea totale delle placche (TPA)\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesto metodo di misurazione si è dimostrato altamente affidabile. L'affidabilità intra-osservatore (quanto era coerente un tecnologo nel ripetere la stessa misurazione) era 0,94 e l'affidabilità inter-osservatore (quanto erano coerenti tra loro i diversi tecnologi) era 0,85, entrambe considerate eccellenti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLo studio ha utilizzato definizioni specifiche per classificare i pazienti ogni anno:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eProgressione:\u003c\/strong\u003e un aumento della TPA da un anno all'altro superiore a 5 mm²\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eRegressione:\u003c\/strong\u003e una diminuzione della TPA di almeno 5 mm²\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eStabile:\u003c\/strong\u003e una variazione inferiore a 5 mm² in entrambe le direzioni\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003ch2 id=\"participants\"\u003eI pazienti: chi era incluso in questo studio?\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eTra il 1997 e il 2007, \u003cstrong\u003e4.378 pazienti\u003c\/strong\u003e sono stati sottoposti a misurazioni seriali della placca nell'anno indicato dalla clinica. Di questi, \u003cstrong\u003eil 47% era di sesso femminile\u003c\/strong\u003e. L'età media al momento dell'invio era di 60 anni (deviazione standard 15 anni), sebbene sia aumentata notevolmente nel corso del periodo di studio, passando da 50 a 62 anni nei primi 5 anni, man mano che la clinica spostava la sua attenzione sulla prevenzione dell'ictus cerebrale. Poiché i pazienti con ictus cerebrale tendono ad essere più anziani, la popolazione della clinica è invecchiata significativamente durante il periodo di studio.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLe caratteristiche basali di questi pazienti riflettono una popolazione di una clinica di prevenzione vascolare ad alto rischio:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003ePressione arteriosa sistolica: 142 mm Hg (DS 23)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003ePressione arteriosa diastolica: 82 mm Hg (DS 13)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eColesterolo totale: 5,35 mmol\/L\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eColesterolo LDL (il colesterolo \"cattivo\"): 3,48 mmol\/L\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eColesterolo HDL (il colesterolo \"buono\"): 1,69 mmol\/L\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eTrigliceridi: 2,32 mmol\/L\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eArea totale delle placche: 124 mm² (DS 140)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e53% di sesso maschile\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl 22% aveva avuto un precedente ictus cerebrale\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl 31% aveva avuto un precedente attacco ischemico transitorio (TIA, o \"mini-ictus\")\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl 10,4% aveva il diabete\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl 13% fumava ancora; il 45% era ex fumatore; il 42% non aveva mai fumato\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl 42% stava già assumendo un farmaco ipolipemizzante\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl 53% stava già assumendo un farmaco per la pressione arteriosa\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eI pazienti provenivano da tre cliniche: l'Ambulatorio per la prevenzione dell'ictus, l'Ambulatorio per la prevenzione dell'aterosclerosi e l'Ambulatorio per l'aterosclerosi precoce, tutte presso l'University Hospital di London, Ontario, Canada. I pazienti erano stati inviati a causa di un attacco ischemico transitorio o di un ictus cerebrale, di stenosi carotidea asintomatica (restringimento dell'arteria carotide senza sintomi), di una storia familiare di malattia vascolare precoce o di una storia personale di malattia aterosclerotica precoce o accelerata che interessava le arterie coronarie, carotidi, aortiche o periferiche.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eCi si aspetterebbe che il tasso di progressione della placca aumenti notevolmente con l'invecchiamento della popolazione della clinica, e in effetti inizialmente è stato così, aumentando fino a circa il 2000. Poi è successo qualcosa di inaspettato, come descritto di seguito.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"treatment\"\u003eIl nuovo approccio terapeutico: cosa è cambiato nel 2003\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eA partire dal 2001, quando i ricercatori iniziarono a comprendere le implicazioni dei loro risultati del 2002 di prossima pubblicazione, iniziarono ad attuare un cambiamento fondamentale nel modo in cui trattavano i pazienti. Entro il 2003, questo nuovo approccio era pienamente operativo.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eIn precedenza, i pazienti venivano trattati secondo le linee guida di consenso: se la pressione arteriosa era al di sopra del target, si prescriveva un farmaco antipertensivo; se il colesterolo LDL era al di sopra del target, si prescriveva una statina. L'obiettivo era raggiungere i valori numerici.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eIl nuovo approccio ha ribaltato questa prospettiva. L'obiettivo è diventato \u003cstrong\u003earrestare la progressione della placca aterosclerotica o ottenere una franca regressione\u003c\/strong\u003e, misurata mediante ecografia. Al basale, la terapia veniva intensificata per chiunque presentasse un elevato carico di placca aterosclerotica. Durante il follow-up, la terapia veniva intensificata in qualsiasi paziente la cui placca aterosclerotica fosse in progressione, anche se la pressione arteriosa e il colesterolo LDL erano già ai target delle linee guida.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eI pazienti venivano inoltre coinvolti attivamente nella propria cura. I medici mostravano ai pazienti le misurazioni e le immagini delle placche carotidee per far comprendere loro che l'elevato carico di placca aterosclerotica per la loro età giustificava una terapia intensiva. Esprimevano il carico di placca aterosclerotica come \"età arteriosa\" utilizzando un grafico stampato sui referti ecografici. Durante il follow-up, i pazienti potevano constatare personalmente se la loro placca aterosclerotica stava progredendo. Questo feedback visivo veniva utilizzato per motivare l'aderenza alla cessazione del fumo, all'esercizio fisico, ai farmaci e alla dieta mediterranea.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLa strategia farmacologica era intensiva e graduale:\u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n  \u003cli\u003eI pazienti con progressione della placca aterosclerotica ricevevano un aumento della dose di statina fino alla \u003cstrong\u003edose massima tollerata\u003c\/strong\u003e, indipendentemente dai livelli di LDL. Ciò significava tipicamente atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg al giorno.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eAi pazienti già alla dose massima tollerata di una statina veniva aggiunto \u003cstrong\u003eezetimibe 10 mg al giorno\u003c\/strong\u003e.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eColoro che già assumevano la dose massima di statina più ezetimibe iniziavano la \u003cstrong\u003eniacina\u003c\/strong\u003e (se non diabetici) o i \u003cstrong\u003efibrati\u003c\/strong\u003e (per i pazienti diabetici, o per coloro che non tolleravano la niacina a causa del rossore).\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eTutti i pazienti con malattia vascolare venivano trattati con un \u003cstrong\u003einibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)\u003c\/strong\u003e, un tipo di farmaco antipertensivo che ha anche effetti protettivi sui vasi sanguigni. Coloro che non tolleravano gli ACE-inibitori a causa di tosse o angioedema venivano passati a un \u003cstrong\u003ebloccante del recettore dell'angiotensina (ARB)\u003c\/strong\u003e, salvo controindicazioni.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIl controllo della pressione arteriosa era individualizzato in base al \u003cstrong\u003eprofilo renina\/aldosterone\u003c\/strong\u003e di ciascun paziente (un esame del sangue che aiuta a prevedere quali farmaci antipertensivi funzioneranno meglio).\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eAlcuni pazienti con insulinoresistenza (identificata da elevati livelli di insulina a digiuno con glicemia normale) iniziavano \u003cstrong\u003emetformina o pioglitazone\u003c\/strong\u003e prima ancora che si sviluppasse il diabete.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003ePraticamente tutti i pazienti utilizzavano \u003cstrong\u003eagenti antipiastrinici\u003c\/strong\u003e (come l'aspirina), a meno che non fossero anticoagulati per condizioni come la fibrillazione atriale.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eUn esempio eclatante tratto dall'articolo illustra quanto rapidamente e drasticamente la placca aterosclerotica possa regredire con questo approccio. Un uomo di 64 anni presentava una placca aterosclerotica molle all'origine dell'arteria carotide esterna sinistra. La sua placca aterosclerotica era progredita da 20 mm² in un anno a 28 mm² dopo l'interruzione della rosuvastatina a causa di dolori muscolari (mialgie) e crampi. Dopo aver ripreso la rosuvastatina 5 mg al giorno insieme a CoQ10 200 mg al giorno per prevenire i sintomi muscolari, l'area della placca aterosclerotica è regredita a soli 0,19 mm² in 3,5 mesi. Non solo la placca aterosclerotica si è ridotta drasticamente, ma è anche diventata più densa, con regressione della placca aterosclerotica molle e maggiore calcificazione, suggerendo che la placca aterosclerotica residua fosse più stabile e meno pericolosa.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"key-findings\"\u003eRisultati chiave: progressione della placca aterosclerotica invertita\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eI risultati di questo studio osservazionale di 10 anni sono stati sorprendenti. Nonostante il fatto che la popolazione dell'ambulatorio stesse invecchiando, il che avrebbe dovuto spingere costantemente verso l'alto il tasso di progressione della placca aterosclerotica, è accaduto l'opposto dopo l'implementazione del cambio di paradigma.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eNei primi anni (dal 1997 al 2001), con l'invecchiamento della popolazione dell'ambulatorio, la proporzione di pazienti con progressione della placca aterosclerotica è aumentata, raggiungendo il picco del \u003cstrong\u003e61,7% nel 2001\u003c\/strong\u003e. Solo il \u003cstrong\u003e19,6% dei pazienti presentava regressione\u003c\/strong\u003e nello stesso anno. Ma dopo che il cambio di paradigma ha preso piede, la tendenza si è invertita drasticamente.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eLa ripartizione anno per anno racconta una storia potente:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e1997-1998: 28,2% progressione, 35,9% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e1998-1999: 33% progressione, 38,7% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e1999-2000: 48,1% progressione, 28,6% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2000-2001: 61,7% progressione, 19,6% regressione (l'anno peggiore)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2001-2002: 55,4% progressione, 26,1% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2002-2003: 46,1% progressione, 33,4% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2003-2004: 41,9% progressione, 38% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2004-2005: 40,6% progressione, 33,9% regressione\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2005-2006: 26,8% progressione, 50,1% regressione (l'anno migliore)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e2006-2007: 28,4% progressione, 40,5% regressione\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eEntro il 2006, la proporzione di pazienti con progressione della placca era scesa a poco più di un quarto (26,8%) e, per la prima volta, più della metà dei pazienti (50,1%) mostrava una reale regressione della placca. Il tasso medio di variazione della placca era diventato negativo, il che significa che il paziente medio dell'ambulatorio vedeva la propria placca ridursi anziché crescere.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eI numeri complessivi sono altrettanto convincenti. Prima del 2003, circa la metà di tutti i pazienti presentava progressione della placca e circa un quarto regressione. Entro il 2005, questo rapporto si era invertito: circa la metà mostrava regressione e un quarto progressione. Il tasso annuo di progressione della placca dopo il 2001 è diminuito bruscamente ed è rimasto negativo dal 2005.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesto miglioramento \u003cem\u003enon\u003c\/em\u003e era semplicemente dovuto a un trattamento più aggressivo per tutti. I ricercatori hanno analizzato attentamente i dati lipidici per dimostrare che i cambiamenti nel comportamento della placca erano attribuibili all'approccio guidato dalla placca stesso, non solo a un'intensificazione generalizzata della terapia per tutti i pazienti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"ldl-findings\"\u003eL'enigma del colesterolo: cosa hanno rivelato i livelli di LDL\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eUno dei risultati più interessanti riguarda la relazione tra i livelli di colesterolo LDL e il comportamento della placca prima e dopo il cambio di paradigma.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eNei primi anni, i dati apparivano esattamente come ci si aspetterebbe: i pazienti con progressione della placca avevano \u003cstrong\u003elivelli più elevati di colesterolo LDL\u003c\/strong\u003e, mentre quelli con regressione avevano \u003cstrong\u003elivelli più bassi di LDL\u003c\/strong\u003e. Questa è la classica relazione che supporta l'approccio \"più basso è meglio\" al colesterolo.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eMa entro il 2007 era accaduto qualcosa di notevole. I pazienti con progressione della placca avevano livelli di LDL che erano \u003cstrong\u003ecirca la metà\u003c\/strong\u003e di quelli dei pazienti in progressione nei primi anni. Ancora più sorprendente, entro il 2007 i pazienti con \u003cem\u003eprogressione\u003c\/em\u003e avevano in realtà \u003cstrong\u003elivelli di LDL più bassi rispetto ai pazienti con regressione\u003c\/strong\u003e (1,84 mmol\/L contro 1,87 mmol\/L).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eÈ importante notare che le tendenze delle LDL mostrate nella Tabella 2 dello studio riflettono le medie di gruppo e la significatività statistica variava di anno in anno. Le differenze hanno raggiunto la significatività in alcuni anni, ad esempio la differenza di LDL tra i gruppi di regressione nel 2004-2005 (P\u0026lt;0,05) e nel 2006-2007 (P\u0026lt;0,003). I ricercatori hanno interpretato il quadro complessivo come prova che l'ambulatorio stava \"impegnandosi maggiormente per fermare la progressione della placca e ottenere una franca regressione utilizzando la misurazione della placca per guidare la terapia\". Una volta che la misurazione della placca è diventata l'obiettivo del trattamento, i livelli di LDL sono stati spinti molto più in basso nei pazienti la cui placca stava ancora progredendo, spesso oltre quanto le linee guida raccomandassero tipicamente all'epoca.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesto risultato ha un significato sottile ma importante per i pazienti: \u003cstrong\u003eun livello di LDL \"normale\" a un esame di laboratorio non significa necessariamente che le arterie siano al sicuro.\u003c\/strong\u003e Alcuni pazienti necessitano di una riduzione del colesterolo molto più aggressiva per arrestare la crescita della placca e l'imaging della placca può identificare chi sono questi pazienti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"event-reduction\"\u003eRidurre gli eventi reali: ictus cerebrale, infarto miocardico e morte\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eIl test definitivo di qualsiasi strategia terapeutica è se previene gli eventi a cui i pazienti tengono realmente: ictus cerebrali, infarti miocardici e morte prematura. I ricercatori avevano precedentemente pubblicato dati su 468 pazienti con stenosi carotidea asintomatica (restringimento dell'arteria carotide di almeno il 60% all'ecografia Doppler) e questi risultati erano drammatici.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eDopo l'implementazione della terapia medica più intensiva e guidata dalla placca:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eLa progressione della placca è rallentata drasticamente:\u003c\/strong\u003e il tasso di progressione della placca carotidea durante il primo anno di follow-up è sceso da 69±96 mm² prima del 2003 a 23±86 mm² dopo (P\u0026lt;0,0001).\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eI microemboli (piccoli coaguli di sangue che viaggiano verso il cervello) sono diminuiti di due terzi:\u003c\/strong\u003e la prevalenza al Doppler transcranico è scesa dal 12,6% dei pazienti al 3,7% (P\u0026lt;0,0001).\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eIl rischio di ictus cerebrale a due anni è crollato:\u003c\/strong\u003e dall'8,8% all'1% (P\u0026lt;0,01).\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eIl rischio di infarto miocardico a due anni è crollato:\u003c\/strong\u003e dall'8,6% all'1% (P\u0026lt;0,01).\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eL'esito combinato di ictus cerebrale, morte, infarto miocardico o endarterectomia carotidea\u003c\/strong\u003e (intervento chirurgico per pulire l'arteria, necessario a causa di nuovi sintomi neurologici sul lato della stenosi) \u003cstrong\u003eè sceso dal 17,6% dei pazienti al 5,2%\u003c\/strong\u003e (P\u0026lt;0,0001).\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eSi tratta di riduzioni enormi, di gran lunga superiori a quelle tipicamente osservate negli studi clinici sui singoli farmaci. Per mettere questo dato in prospettiva, praticamente tutti gli studi randomizzati positivi sulla prevenzione cardiovascolare in pazienti ad alto rischio mostrano riduzioni del rischio relativo solo nell'intervallo tra il \u003cstrong\u003e9% e il 30%\u003c\/strong\u003e, il che significa che anche con la migliore assistenza basata sulle linee guida, il 70%-80% degli eventi non viene prevenuto. Il miglioramento osservato con l'approccio guidato dalla placca in questo studio è su una scala completamente diversa.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"context\"\u003ePerché il vecchio approccio stava fallendo: i limiti dell'assistenza basata sulle linee guida\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eL'articolo include una revisione che fa riflettere su quanto poco funzioni la gestione tradizionale dei fattori di rischio nel mondo reale, il che aiuta a spiegare perché un cambiamento di paradigma fosse così necessario.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eDifficoltà nella gestione della pressione arteriosa:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003eFino a poco tempo fa, solo \u003cstrong\u003eun terzo dei pazienti con ipertensione arteriosa\u003c\/strong\u003e nel mondo reale era controllato ai livelli target.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eI farmaci antipertensivi sono prescritti solo nel \u003cstrong\u003e25%-50%\u003c\/strong\u003e dei casi di ipertensione arteriosa in Nord America ed Europa.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eI tassi globali di controllo dell'ipertensione arteriosa a valori \u0026lt;140\/90 mm Hg variano da appena il \u003cstrong\u003e5,4% in Corea al 58% alle Barbados\u003c\/strong\u003e.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eLa persistenza a lungo termine della terapia antipertensiva è solo di circa il \u003cstrong\u003e50%\u003c\/strong\u003e: la metà dei pazienti smette di assumere i farmaci per la pressione nel tempo.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eDifficoltà nella gestione del colesterolo:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003eSolo il \u003cstrong\u003e40%-50%\u003c\/strong\u003e dei pazienti ad alto rischio raggiunge i target di colesterolo LDL negli Stati Uniti e in Europa.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eAnche in un'organizzazione sanitaria ben strutturata, la persistenza con le statine nella prevenzione secondaria (pazienti che hanno già una malattia vascolare) era solo del \u003cstrong\u003e60%\u003c\/strong\u003e.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eIn sistemi meno strutturati, la persistenza con le statine a 2 anni è solo di circa il \u003cstrong\u003e40%\u003c\/strong\u003e nella prevenzione secondaria e appena del \u003cstrong\u003e25%\u003c\/strong\u003e nella prevenzione primaria.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eUno studio di popolazione ha rilevato che solo il \u003cstrong\u003e21%\u003c\/strong\u003e dei pazienti ad alto rischio ha raggiunto contemporaneamente gli obiettivi per pressione arteriosa, colesterolo LDL e glicemia.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eLo studio STENO-2, un noto studio sull'intervento multifattoriale intensivo in pazienti diabetici, ha ottenuto solo una riduzione del 50% degli eventi cardiovascolari anche con un trattamento intensivo a lungo termine per 14 anni. E nello studio JUPITER, trattare tutti i pazienti a rischio con terapia intensiva per la prevenzione primaria non è risultato essere costo-efficace.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eL'articolo sostiene anche che l'approccio attuale, basato su punteggi di rischio a livello di popolazione, è insufficiente. Un recente rapporto di Lee e colleghi ha mostrato un sostanziale peggioramento del carico dei fattori di rischio in Canada, sottolineando ulteriormente la necessità di una strategia mirata e ad alto rischio basata sulla misurazione effettiva della malattia.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eLimiti dello studio: cosa questa ricerca non ha potuto dimostrare\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eGli autori sono trasparenti riguardo ai limiti del loro studio. È essenziale comprenderli prima di trarre conclusioni.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eNon uno studio randomizzato:\u003c\/strong\u003e Il disegno della ricerca era osservazionale, non randomizzato. Ciò significa che i ricercatori hanno osservato le tendenze nei pazienti arruolati nel corso di 10 anni, invece di assegnare casualmente i pazienti a due diverse strategie di trattamento. Sebbene i risultati siano fortemente indicativi, non possono dimostrare in modo definitivo che l'approccio guidato dalla placca abbia causato il miglioramento: altri fattori potrebbero teoricamente aver contribuito.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eUna popolazione specializzata e inviata:\u003c\/strong\u003e Tutti i pazienti sono stati inviati a un ambulatorio di prevenzione presso un ospedale universitario. I risultati potrebbero quindi non essere direttamente applicabili a popolazioni di pazienti diverse, come quelle osservate in contesti di assistenza primaria o quelle senza accesso a servizi specializzati di prevenzione vascolare.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAnalisi a livello di gruppo:\u003c\/strong\u003e Le variazioni riportate per ciascun periodo di tempo sono variazioni di gruppo. Non tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami seriali in tutti gli anni, quindi i numeri anno per anno riflettono pazienti diversi in momenti diversi. Anche le variazioni dell'area della placca non sono state analizzate in modo da tenere conto delle caratteristiche individuali dei pazienti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAnalisi limitata sul fumo:\u003c\/strong\u003e Poiché solo il 16% dei pazienti fumava ancora al basale, lo studio aveva una capacità limitata di valutare l'effetto di questo approccio sulla cessazione del fumo, in particolare nel modo riportato da altri ricercatori come Bovet e colleghi.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eFattore confondente legato all'età:\u003c\/strong\u003e L'aumento dell'età e del carico di fattori di rischio nel tempo avrebbe dovuto promuovere una maggiore progressione della placca, non la regressione. Il fatto che la regressione sia stata osservata nonostante questo effetto dell'invecchiamento rafforza in realtà le conclusioni, ma significa anche che il vero effetto del cambiamento di trattamento potrebbe essere ancora più ampio di quanto appaia, o in parte controbilanciato dagli effetti dell'invecchiamento in modi difficili da districare completamente.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eNon applicabile all'IMT:\u003c\/strong\u003e L'approccio descritto non può basarsi sulla misurazione dello spessore medio-intimale carotideo (IMT), una misura ecografica più semplice. La variazione annuale dell'IMT (circa 0,015 mm) è inferiore alla risoluzione del metodo ecografico (0,3 mm). Solo la misurazione dell'area della placca fornisce un segnale di variazione sufficientemente ampio da guidare la terapia in tempo reale.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eAncora più importante, gli autori osservano: \"Questi risultati preliminari sono intriganti e promettenti, ma non possono portare a un cambiamento diffuso nella pratica clinica fino a quando non saranno convalidati in uno studio clinico randomizzato, che è attualmente in fase di progettazione.\"\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eCosa significa per i pazienti: indicazioni pratiche\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eIl messaggio centrale di questa ricerca è racchiuso nell'analogia memorabile degli autori: \u003cstrong\u003e\"Trattare l'aterosclerosi senza misurare la placca sarebbe come trattare l'ipertensione arteriosa senza misurare la pressione sanguigna.\"\u003c\/strong\u003e\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eNessun medico prescriverebbe farmaci per la pressione sanguigna senza mai controllare la pressione per vedere se funziona. Eppure, nella gestione dell'aterosclerosi, i medici hanno tipicamente prescritto statine e altri farmaci basandosi sugli obiettivi dei fattori di rischio, senza mai verificare direttamente se la placca stia effettivamente crescendo, rimanendo stabile o riducendosi.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003ePer i pazienti emergono diverse lezioni pratiche:\u003c\/p\u003e\n\n\u003col\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eChiedete informazioni sull'imaging della placca.\u003c\/strong\u003e Se avete avuto un ictus cerebrale, un TIA, o vi è stato detto che avete una stenosi carotidea o siete ad alto rischio cardiovascolare, chiedete al vostro medico se è disponibile un'ecografia carotidea per misurare l'area totale delle placche. Questa misurazione può dirvi se il vostro trattamento attuale sta effettivamente funzionando.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eUn livello di LDL \"accettabile\" potrebbe non essere sufficiente.\u003c\/strong\u003e Questo studio ha rilevato che alcuni pazienti hanno continuato ad avere una progressione della placca anche con livelli di LDL pari o inferiori agli obiettivi delle linee guida. L'obiettivo dovrebbe essere fermare la progressione della placca, non solo raggiungere un numero.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eSe la placca sta progredendo nonostante il trattamento standard, una terapia più intensiva può aiutare.\u003c\/strong\u003e Lo studio ha utilizzato dosi massime tollerate di statine, poi ha aggiunto ezetimibe, poi niacina o fibrati, più ACE-inibitori e una terapia personalizzata della pressione sanguigna. Molte di queste combinazioni vanno oltre quanto raccomandato dalle linee guida standard.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eLo stile di vita è importante e vedere la propria placca può motivare il cambiamento.\u003c\/strong\u003e I ricercatori hanno scoperto che mostrare ai pazienti le immagini della loro placca li motivava a smettere di fumare, fare più esercizio fisico, assumere i farmaci e seguire una dieta mediterranea. Vedere per credere.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eLa regressione della placca aterosclerotica è possibile e potrebbe essere più comune di quanto si pensasse in precedenza.\u003c\/strong\u003e Prima di questo studio, la regressione era considerata una novità. Ora, in una popolazione clinica trattata in modo aggressivo, la regressione è diventata la norma: più della metà dei pazienti l'ha raggiunta entro il 2005.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eL'aderenza sostenuta ai farmaci è cruciale.\u003c\/strong\u003e La revisione dei dati del mondo reale dello studio mostra che la metà dei pazienti interrompe i farmaci per la pressione sanguigna e il 40-60% interrompe le statine entro due anni. Questo \"divario terapeutico\" è una delle ragioni principali per cui i risultati del mondo reale sono inferiori a quelli degli studi clinici. Continuare ad assumere i farmaci è una delle cose più efficaci che si possano fare.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eI ricercatori prevedono anche un futuro in cui uno studio clinico randomizzato confermerà questi risultati. Nel frattempo, le prove suggeriscono che potrebbe essere in corso un cambiamento di paradigma. L'attuale approccio alla prevenzione cardiovascolare, che misura il colesterolo e la pressione sanguigna, tratta per raggiungere gli obiettivi e spera per il meglio, viene integrato da una nuova strategia che misura direttamente la malattia stessa e tratta le arterie, non solo i fattori di rischio che contribuiscono alla malattia.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eCome osservano gli autori, \"Le nostre osservazioni supportano l'ipotesi che la misurazione della placca migliori la terapia negli ambulatori di prevenzione cardiovascolare.\" La convalida di questo approccio in uno studio clinico prospettico sarà attesa con impazienza sia dai medici che dai pazienti.\u003c\/p\u003e\n\n\u003c!-- ddn:faq:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-faq\"\u003eDomande frequenti\u003c\/h2\u003e\n\u003ch3\u003eCome viene misurata la placca carotidea durante un'ecografia?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eViene utilizzato uno scanner ecodoppler ad alta risoluzione. Una placca è definita come un ispessimento locale dell'intima della carotide di almeno 1 mm. Il tecnico traccia il contorno di ciascuna placca e lo scanner calcola l'area della sezione trasversale. Tutte le aree delle placche vengono sommate per ottenere l'area totale delle placche. Questo metodo ha un'affidabilità eccellente.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eCosa è cambiato nell'approccio terapeutico dal 2003 in poi?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eInvece di trattare solo la pressione arteriosa e il colesterolo fino al raggiungimento degli obiettivi delle linee guida, i medici hanno iniziato a misurare la placca con l'ecografia e a intensificare la terapia se la placca cresceva. Hanno utilizzato dosi massime tollerate di statine, più ezetimibe, niacina o fibrati, ACE-inibitori e un controllo personalizzato della pressione arteriosa per arrestare la progressione della placca aterosclerotica o ottenere la regressione della placca aterosclerotica.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eUn livello normale di colesterolo LDL è sufficiente a proteggere le arterie?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eNon necessariamente. Entro il 2007, i pazienti la cui placca progrediva avevano livelli di LDL di 1,84 mmol\/L, inferiori agli 1,87 mmol\/L dei pazienti con regressione. Lo studio suggerisce che alcune persone necessitano di una riduzione del colesterolo molto più aggressiva per arrestare la crescita della placca, e l'imaging della placca può identificare questi pazienti.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eLa placca esistente nelle arterie carotidi può effettivamente ridursi?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eSì. La regressione è stata definita come una diminuzione dell'area della placca di almeno 5 mm². Entro il 2005, più della metà dei pazienti ha ottenuto la regressione con la terapia intensiva. Un esempio ha mostrato una placca ridotta da 20 mm² a 0,19 mm² in 3,5 mesi dopo la ripresa di rosuvastatina con CoQ10.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eLe evidenze sono abbastanza forti da cambiare la pratica clinica standard ovunque?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eGli autori affermano che questi risultati sono interessanti ma non possono portare a un cambiamento diffuso nella pratica clinica finché non saranno convalidati in uno studio clinico randomizzato, che è in fase di progettazione. Si è trattato di uno studio osservazionale in un ambulatorio specialistico di riferimento, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili a tutte le popolazioni di pazienti.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eHo una placca carotidea e il mio medico dice che il mio LDL è nella norma. Dovrei chiedere un secondo parere sul trattamento diretto delle mie arterie?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eSì, un secondo parere può essere prezioso. Questa ricerca ha rilevato che alcuni pazienti con livelli di LDL pari o inferiori agli obiettivi delle linee guida presentavano ancora progressione della placca, il che significa che i soli valori di laboratorio potrebbero non predire la sicurezza. Un secondo parere potrebbe valutare se misurare la placca carotidea con l'ecografia e intensificare la terapia fino a quando la placca smette di crescere o si riduce sia appropriato per Lei. Questo approccio ha ridotto il rischio a due anni di ictus cerebrale, infarto miocardico o morte dal 17,6% al 5,2% nella stenosi carotidea asintomatica. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da parte di esperti.\u003c\/p\u003e\n\u003c!-- ddn:faq:end --\u003e\n\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eFonte delle informazioni\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eQuesto articolo divulgativo per i pazienti si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria pubblicata sulla rivista \u003cem\u003eStroke\u003c\/em\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eOriginal article title:\u003c\/strong\u003e Spence 2010 Treating Arteries Instead of Risk Factor\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e","brand":"DiagnosticDetectives.Com","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":47458298298524,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-a-new-way-to-treat-heart-and-stroke-risk-treating-the-arteries-themselves-not-just-the-numbers-on-your-lab-report-hero.png?v=1790154899","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/it\/products\/a-new-way-to-treat-heart-and-stroke-risk-treating-the-arteries-themselves-not-just-the-numbers-on-your-lab-report","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}