{"product_id":"a-complex-case-of-neurological-symptoms-in-an-immunocompromised-patient-from-lymphoma-to-tick-borne-encephalitis","title":"Un Caso Complesso di Sintomi Neurologici in un Paziente Immunocompromesso: Dal Linfoma all'Encefalite da Zecche. a19","description":"\u003ch1\u003eUn caso complesso di sintomi neurologici in un paziente immunocompromesso: dal linfoma all'encefalite da zecche\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eIndice\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#introduction\"\u003eIntroduzione: perché questo caso è rilevante\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#patient-history\"\u003eAnamnesi e background del paziente\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#symptoms\"\u003eSintomi e presentazione iniziale\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#testing\"\u003eEsami diagnostici e risultati\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#differential\"\u003eDiagnosi differenziale: valutazione di tutte le possibilità\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#diagnosis\"\u003eDiagnosi finale e conferma\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#implications\"\u003eImplicazioni cliniche per i pazienti\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eLimitazioni e considerazioni\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eRaccomandazioni per i pazienti\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eInformazioni sulla fonte\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"introduction\"\u003eIntroduzione: perché questo caso è rilevante\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eQuesto caso clinico dettagliato illustra le sfide diagnostiche che possono emergere quando pazienti immunocompromessi sviluppano sintomi neurologici. Il paziente presentava molteplici fattori medici complessi, inclusi una storia di trattamento per linfoma, immunosoppressione in corso ed esposizioni ambientali significative che hanno creato un quadro diagnostico complicato.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePer i pazienti con sistema immunitario compromesso, anche infezioni rare possono diventare problemi seri che richiedono test specializzati e competenza specifica per essere identificate. Questo caso evidenzia come le malattie trasmesse da zecche possano manifestarsi con gravi complicanze neurologiche e quanto sia importante una valutazione diagnostica approfondita per pazienti con storie cliniche complesse.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"patient-history\"\u003eAnamnesi e background del paziente\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eIl paziente era un uomo di 69 anni con un'ampia storia medica che ha influenzato significativamente la sua condizione attuale. Tre anni prima era stato diagnosticato con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), trattato con chemioterapia a base di bendamustina e rituximab.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eUn anno dopo la diagnosi iniziale, il paziente ha avuto una recidiva del linfoma con diffusione al sistema nervoso centrale (SNC). Questo linfoma del SNC era positivo per il virus di Epstein-Barr (EBV). Il trattamento includeva metotressato ad alte dosi seguito da tisagenlecleucel (terapia CAR-T) e successivamente ibrutinib.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLe sue condizioni mediche aggiuntive includevano:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eIpertensione arteriosa\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDislipidemia\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eCardiomiopatia dilatativa non ischemica\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eRitenzione urinaria\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eTrombosi della vena mesenterica superiore\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIpogammaglobulinemia\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDisturbo da deficit di attenzione\/iperattività\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDisturbo dell'umore\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eIl paziente assumeva multiple terapie tra cui profilassi con aciclovir, apixaban, atorvastatina, destroanfetamina-anfetamina, empagliflozin, fluconazolo, metoprololo succinato, sacubitril-valsartan, profilassi con sulfametossazolo-trimetoprim, tamsulosina e venlafaxina. Riceveva inoltre infusioni periodiche di immunoglobuline endovenose per la prevenzione delle infezioni.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"symptoms\"\u003eSintomi e presentazione iniziale\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eIl paziente era attivo e praticava sport acquatici fino a due settimane prima del ricovero, quando cadde durante la vela colpendo la schiena. In seguito a questo incidente, sviluppò dolore nella regione dorsale media e sopra le coste inferiori destre.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eNelle due settimane successive, manifestò sintomi progressivamente peggiorativi:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eDebolezza progressiva e difficoltà di coordinazione alle mani\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIncapacità di alimentarsi autonomamente per problemi di coordinazione\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eCefalea simile a precedenti emicranie\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eAll'esame obiettivo in ospedale, i medici riscontrarono:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eTemperatura: 36,3°C, pressione arteriosa: 107\/65 mm Hg, polso: 86 battiti al minuto\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eElocuzione lenta e lievemente ipofonica\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNistagmo da sguardo estremo in entrambi gli occhi\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eFascicolazioni agli arti inferiori\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eTono muscolare aumentato al braccio e alla gamba destra\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDebolezza all'abduzione delle dita in entrambe le mani\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAtassia in entrambe le mani al test dito-naso-dito\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eDebolezza e iperreflessia al braccio destro\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eDurante la degenza ospedaliera, i sintomi continuarono a peggiorare significativamente. Al quarto giorno, l'ipofonia si aggravò e si sviluppò letargia, con peggioramento dell'atassia manuale e nuova atassia del tronco. Al quinto giorno, sviluppò paralisi del sesto nervo cranico bilaterale e difficoltà nella deglutizione dei solidi.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"testing\"\u003eEsami diagnostici e risultati\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eGli esami ematici iniziali mostrarono una conta leucocitaria di 4860 per microlitro (intervallo di riferimento: 4500-11.000), con linfociti 260 per microlitro (intervallo: 1000-4800), indicante una linfopenia significativa coerente con lo stato di immunocompromissione.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eGli studi di imaging rivelarono reperti importanti:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eTC cranio mostrò alterazioni post-chirurgiche da precedente craniotomia frontale sinistra e una lesione calcifica di 6mm nel centrum semiovale sinistro\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eAngio-TC rivelò fratture acute delle coste 11a e 12a posteriori destre\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eRM cranio mostrò lieve aumento di intensità di segnale nell'emisfero cerebellare sinistro\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eRM di controllo al nono giorno di degenza mostrò iperintensità di segnale in entrambi gli emisferi cerebellari, folia cerebellari e tronco encefalico\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eLa puntura lombare eseguita al sesto giorno di degenza mostrò:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003ePressione di apertura: 15 cm di acqua (normale)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e21 cellule nucleate per microlitro (intervallo: 0-5)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eComposizione cellulare: 77% linfociti, 14% monociti, 9% cellule non classificate\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eGlucosio LCS: 51 mg\/dL (2,8 mmol\/L; intervallo: 50-75 mg\/dL)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eProteine totali LCS: 74 mg\/dL (intervallo: 5-55 mg\/dL)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNessun batterio alla colorazione di Gram\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNumerosi linfociti con rare forme atipiche all'esame citologico\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eNessuna evidenza di popolazione monoclonale di cellule B alla citometria a flusso\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eL'elettromiografia e gli studi di conduzione nervosa mostrarono evidenza di un processo neurogeno subacuto che coinvolgeva multiple radici nervose a livello cranico e cervicale.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"differential\"\u003eDiagnosi differenziale: valutazione di tutte le possibilità\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eL'équipe medica considerò multiple possibili cause per il deterioramento neurologico del paziente, focalizzandosi su tre categorie principali: condizioni immuno-mediate, recidiva neoplastica e infezioni.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eCondizioni immuno-mediate:\u003c\/strong\u003e I disordini autoimmuni rappresentano circa il 6% delle atassie cerebellari sporadiche negli adulti. L'équipe considerò varie condizioni anticorpo-mediate ma notò che erano improbabili data l'immunità umorale e cellulo-mediata compromessa del paziente.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eRecidiva neoplastica:\u003c\/strong\u003e La storia di linfoma del SNC del paziente rendeva la recidiva una considerazione importante. Tuttavia, la RM non mostrava lesioni tipiche con enhancement e la citometria a flusso non rivelava cellule B monoclonali. Il coinvolgimento cerebellare simmetrico era inoltre insolito per il linfoma.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eCause infettive:\u003c\/strong\u003e Furono considerate multiple infezioni:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eInfezioni fungine (improbabili per la terapia in corso con fluconazolo)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eInfezioni batteriche inclusa malattia di Lyme (test negativo) e Listeria (improbabile senza ascessi alla RM)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eInfezioni virali incluso virus JC, virus del Nilo occidentale e virus erpetici\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eInfezioni trasmesse da zecche incluso virus Powassan\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eLa combinazione di esposizioni a zecche, deterioramento neurologico rapido, sintomi cerebellari e reperti del liquor rendeva l'encefalite da virus Powassan la diagnosi più probabile.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"diagnosis\"\u003eDiagnosi finale e conferma\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eL'équipe diagnostica determinò che l'encefalite da virus Powassan era la diagnosi più probabile basandosi su diversi fattori chiave:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eIl virus Powassan è un flavivirus trasmesso da artropodi strettamente correlato al virus dell'encefalite da zecche. Viene trasmesso da Ixodes scapularis (zecca dei cervi) ed è stato sempre più segnalato nelle regioni del Midwest superiore e del New England.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLe caratteristiche cliniche che supportavano questa diagnosi includevano:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eRecent\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAutori:\u003c\/strong\u003e Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., e Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePubblicazione:\u003c\/strong\u003e The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMcpc2412528\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cem\u003eQuesto articolo divulgativo si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria tratta dai Case Records del Massachusetts General Hospital.\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e\u003c\/li\u003e\u003c\/ul\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45212799336604,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-a-complex-case-of-neurological-symptoms-in-an-immunocompromised-patient-from-lymphoma-to-tick-borne-encephalitis-hero.png?v=1784498931","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/it\/products\/a-complex-case-of-neurological-symptoms-in-an-immunocompromised-patient-from-lymphoma-to-tick-borne-encephalitis","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}