{"product_id":"when-athletic-performance-declines-a-case-of-heart-failure-revealing-hidden-amyloidosis","title":"כאשר ביצועים אתלטיים יורדים: מקרה של אי-ספיקת לב החושף עמילואידוזיס סמוי","description":"\u003ch1\u003eכאשר ביצועים אתלטיים יורדים: מקרה של אי-ספיקת לב החושף עמילואידוזיס חבוי\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eתוכן העניינים\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#presentation\"\u003eתיאור המקרה: תסמינים מסתוריים של האתלט\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#initial-tests\"\u003eבדיקות אבחון ראשוניות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#progressive-findings\"\u003eתסמינים מתקדמים וממצאים מתפתחים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#cardiac-performance\"\u003eהערכת תוכנית ביצועים לבביים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#differential-diagnosis\"\u003eאבחנה מבדלת: מיון האפשרויות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-impression\"\u003eרושם קליני ובדיקות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#pathological-diagnosis\"\u003eאבחנה פתולוגית\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#cardiac-features\"\u003eמאפיינים לבביים נוספים של עמילואידוזיס\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-implications\"\u003eמשמעות הדבר עבור מטופלים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eמגבלות מקרה זה\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eהמלצות למטופלים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eמידע מקור\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"presentation\"\u003eתיאור המקרה: תסמינים מסתוריים של האתלט\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eאתלט בן 54 הוערך במרפאת ביצועים קרדיווסקולריים בשל קוצר נשימה במאמץ מתקדם וכאבים בחזה שהתפתחו במשך 17 חודשים. בעברו נהנה מבריאות מצוינת ועסק בפעילות גופנית נמרצת כולל רכיבה על אופניים, הוקי, חתירה וטריאתלון.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eהמטופל שם לב לראשונה ללחץ בחזה לא מקרין לסירוגין וחוסר יכולת \"לנשום נשימה מלאה\" במהלך פעילות אירובית בעצימות גבוהה 17 חודשים לפני ההערכה. ההיסטוריה הלבבית היחידה שלו בעבר הייתה אירוע של כאב עמום בצד שמאל של החזה לאחר טיסה לפני 5 שנים, אשר נבדק עם רמות טרופונין תקינות (סמן אנזים לבבי) וברדיקרדיה סינוסית (קצב לב איטי) באק\"ג.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"initial-tests\"\u003eבדיקות אבחון ראשוניות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eלפני חמש שנים מהופעת תסמיניו הנוכחיים, המטופל עבר אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת של העורקים הכליליים (CTA) להערכת כאבים בחזה. הדימות המתקדם הזה הראה:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eציון CAD-RADS של 0 (מציין ללא פלאק טרשתי)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eציון סידן בעורקים כליליים של 0 (ללא הסתיידויות)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eללא היצרות לומנלית או פלאק לא מסויד\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eגודל חדרי לב ועובי דופן תקינים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eתפקוד סיסטולי במנוחה שמור (יכולת שאיבה תקינה)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eתוצאות אלו שללו למעשה מחלת עורקים כליליים כגורם לתסמיניו הנוכחיים.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"progressive-findings\"\u003eתסמינים מתקדמים וממצאים מתפתחים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eחודש לאחר שהתסמינים החלו (16 חודשים לפני ההצגה הנוכחית), רופא המשפחה שלו זיהה אוושה סיסטולית אמצעית חדשה בדרגה 2\/6. אלקטרוקרדיוגרפיה הראתה שינויים מדאיגים כולל:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eציר חדש לימין\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהתקדמות גל R מופחתת\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהיפוכי גל T חדשים באזורים אינפרולטרליים\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eצילום חזה תקין ובדיקות מעבדה הובילו להתחלת טיפול באספירין. אקוקרדיוגרפיית מאמץ 10 ימים לאחר מכן חשפה דיכאונות ST מושרי-מאמץ (2 מ\"מ) בעדות אינפרולטרליות למרות היעדר הפרעות בתנועת דופן.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e14 חודשים לפני ההצגה, הערכת קרדיולוגיה מצאה תסמינים מתמשכים והיפוכי גל T בולטים יותר בתוספת גל Q חדש בעדה aVL. אקוקרדיוגרפיה כעת הראתה:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eחדר שמאל היפרדינמי עם עיבוי דופן סימטרי (17 מ\"מ)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eחסימה תוך-חללית סיסטולית של החדר השמאלי\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהרחבה דו-עלייתית והרחבת וריד נבוב תחתון\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eעיבוי דופן חדר ימין\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eעיבוי מסתם מיטרלי\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eMRI לב שבוצע 14 חודשים לפני ההצגה חשף:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eעיבוי דופן חדר שמאל קונצנטרי של עד 18 מ\"מ\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהיעדר היצרות עובי הדופן מבסיס לפסגה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהגברה מאוחרת של גדוליניום מוקדית המשפיעה על 3% משריר הלב של החדר השמאלי\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהארכה קלה של העלה המיטרלי הקדמי\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eבדיקה גנטית ל-56 גנים הקשורים לקרדיומיופתיה היפרטרופית הייתה שלילית, וילדיו הבוגרים של המטופל לא הראו אנומליות לבביות באקוקרדיוגרמות סקר.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"cardiac-performance\"\u003eהערכת תוכנית ביצועים לבביים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eבהפניה למרפאת ביצועים קרדיווסקולריים, המטופל דיווח על ירידה הדרגתית בסבילות למאמץ, קושי בהתאוששות לאחר פעילות גופנית, אי-נוחות בבטן עליונה לאחר אכילה, והיסטוריה של 2 שבועות של צרידות. הוא הכחיש סינקופה, סחרחורת, דפיקות לב או תסמינים מדאיגים אחרים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבבדיקה נחשף:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eקצב לב: 81 פעימות לדקה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eלחץ דם: 116\/70 מ\"מ כספית\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eלחץ ורידי צווארי: 13 ס\"מ מים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eסימן קוסמאול (עלייה פרדוקסלית בלחץ הוורידי הצווארי במהלך שאיפה)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eאנגיומות קטנות (\u0026lt;4 מ\"מ) על עור הגו\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eאלקטרוקרדיוגרפיה הראתה החמרה בשינויים בהשוואה ללפני 5 שנים:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eציר לימין\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהיפוכי גל T\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eמשרעות QRS מופחתות\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eבדיקת מאמץ קרדיו-ריאתית חשפה פגיעה חמורה:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eצריכת חמצן שיא: 19.7 מ\"ל\/ק\"ג\/דקה (רק 59% מהערך הצפוי)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eתפוקת עבודה שיא תקינה: 213 וואט (100% מהצפוי)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eסף אוורור ב-83% מצריכת החמצן השיא\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהגברת דופק חמצן פגומה (מצביעה על עלייה מופחתת בנפח הפעימה)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eבדיקות מעבדה הראו סמנים לבביים מוגברים:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eטרופונין T בעל רגישות גבוהה: 91 ננוגרם\/ליטר (תקין \u0026lt;9 ננוגרם\/ליטר)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eפפטיד natriuretic מסוג B pro-טרמינלי: 2099 פיקוגרם\/מ\"ל (תקין \u0026lt;900 פיקוגרם\/מ\"ל)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"differential-diagnosis\"\u003eאבחנה מבדלת: מיון האפשרויות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eצוות הרפואי שקל מספר סיבות פוטנציאליות לירידה בתפקוד הלב של אתלט זה:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eקרדיומיופתיה היפרטרופית\u003c\/strong\u003e נשקלה בתחילה בשל דפנות חדרים מעובות (18-17 מ\"מ), אנומליות במסתם המיטרלי, והגברה מאוחרת של גדוליניום ב-MRI. עם זאת, ההתקדמות המהירה בתוך 17 חודשים הייתה יוצאת דופן עבור קרדיומיופתיה היפרטרופית גנטית, והבדיקה הגנטית הייתה שלילית.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eקרדיומיופתיה רסטריקטיבית\u003c\/strong\u003e הפכה לשיקול חזק יותר על בסיס מספר ממצאים:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eסימן קוסמאול המצביע על פגיעה במילוי חדר ימין\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eירידה במתח QRS למרות עיבוי דופן (מרמזת על תהליך חודרני)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהרחבה דו-עלייתית עם גדלי חדרים תקינים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eבדיקה קרדיו-ריאתית המראה הגברת נפח פעימה מופחתת\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eבין הגורמים הרסטריקטיביים, הצוות העריך:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eמחלות לא חודרניות (סקלרודרמה, קרדיומיופתיה סוכרתית) - לא סביר בהתחשב בהיסטוריה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eמחלות אגירה (פאברי, גושה) - ללא מאפיינים תומכים מלבד אנגיומות עור\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eרעילות הידרוקסיכלורוקין - אפשרי אך ללא היסטוריה של שימוש\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eסרקואידוזיס - אפשרי בהתחשב בצרידות (ייתכן מעורבות עצב לועי)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eעמילואידוזיס - חשד חזק בשל היסטוריה של מחלת רצועות (קרעים בשרוול מסובב) ופיזיולוגיה רסטריקטיבית מתקדמת\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"clinical-impression\"\u003eרושם קליני ובדיקות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eצוות הקליני הופתע מחוסר ההתאמה בין הכושר האירובי הגבוה בעבר של המטופל לבין צריכת החמצן השיא המופחתת באופן חמור (59% מהצפוי). הירידה המהירה וסימן קוסמאול הצביעו לכיוון קרדיומיופתיות רסטריקטיביות, במיוחד עמילואידוזיס.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבדיקות אבחון לעמילואידוזיס חשפו:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eIgG בסרום: 715 מ\"ג\/ד\"ל (תקין 700-1600)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIgA בסרום: 29 מ\"ג\/ד\"ל (תקין 66-436) - נמוך\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIgM בסרום: 13 מ\"ג\/ד\"ל (תקין 43-279) - נמוך\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eחלבון שרשרת קלה קפא מונוקלונלית באימונופיקסציה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eשרשראות קלות למבדה חופשיות: 3.1 מ\"ג\/ליטר (תקין 5.7-26.3) - נמוך\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eשרשראות קלות קפא חופשיות: 3653.9 מ\"ג\/ליטר (תקין 3.3-19.4) - מוגברות באופן חמור\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eיחס קפא:למבדה: 1178.68 (תקין 0.30-1.70) - מוגבר באופן קיצוני\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eממצאים אלו היו מרמזים מאוד על עמילואידוזיס AL (עמילואידוזיס שרשרת קלה), מה שהוביל להפניה לביופסיית מח עצם.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"pathological-diagnosis\"\u003eאבחנה פתולוגית\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eביופסיית מח עצם חשפה מח עצם היפרצלולרי עם תאי פלזמה לא טיפוסיים המהווים כ-40% מהצellularity. צביעה אימונוהיסטוכימית אישרה שאלו תאי פלזמה מונוקלונליים המייצרים שרשראות קלות קפא.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eצביעת קונגו אדום הראתה שבירה כפולה ירוקת-תפוח תחת אור מקוטב, מה שאישר את נוכחות משקעי עמילואיד. פרוטאומיקה מבוססת ספקטרומטריית מסה זיהתה את חומר העמילואיד כנגזר משרשראות קלות של אימונוגלובולין, ספציפית עמילואידוזיס AL.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"cardiac-features\"\u003eמאפיינים לבביים נוספים של עמילואידוזיס\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eאקוקרדיוגרפיה חוזרת לאחר האבחנה הראתה מאפיינים קלאסיים של עמילואידוזיס לבבי שהתפתחו ממחקרים קודמים:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eהיפרטרופיה קונצנטרית של החדר השמאלי\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eמראה נוצץ גרגירי של שריר הלב\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהרחבה דו-עלייתית\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eמסתמי לב מעובים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eתפקוד דיאסטולי עם דפוס מילוי רסטריקטיבי\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eתפליט פריקרדיאלי (בחלק מהמקרים)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eממצאים אלו הסבירו את חוסר הסבילות למאמץ של המטופל, שכן חדירת עמילואיד מקשחת את שריר הלב, פוגעת ביכולתו להרפות ולהתמלא כראוי במהלך פעילות גופנית.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"clinical-implications\"\u003eמשמעות הדבר עבור מטופלים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eמקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eעמילואידוזיס AL הוא מצב חמור אך ניתן לטיפול שבו תאי פלזמה לא תקינים במח עצם מייצרים חלבונים היוצרים משקעי עמילואיד באיברים, כולל הלב. מעורבות לבבית מופיעה בדרך כלל כקרדיומיופתיה רסטריקטיבית עם:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eחוסר סבילות מתקדמת למאמץ וקוצר נשימה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eמתח נמוך באק\"ג למרות דפנות לב עבות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eסמנים לבביים מוגברים (טרופונין, NT-proBNP)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eממצאי דימות אופייניים באקוקרדיוגרם ו-MRI לבבי\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eאבחון מוקדם הוא קריטי מכיוון שטיפולים זמינים יכולים להאט או לעצור את התקדמות המחלה. היחס המוגבר באופן קיצוני של קפא:למבדה (1178.68 לעומת תקין 0.30-1.70) במקרה זה הוא טיפוסי לעמילואידוזיס AL ועוזר להבחין בינו לבין מצבים אחרים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eמקרה זה בולט במיוחד מכיוון שהמטופל היה אתלט בעל ביצועים גבוהים שתסמיניו התפתחו בהדרגה במשך 17 חודשים. ההיסטוריה האתלטית שלו סיבכה בתחילה את האבחנה, מכיוון ששינויים לבביים מסוימים יכולים לדמות לב אתלט.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eמגבלות מקרה זה\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eבעוד שמקרה זה מספק תובנות valuable, יש לציין מספר מגבלות:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eזהו דיווח מקרה בודד, וממצאים may not apply לכל המטופלים עם תסמינים דומים. רמת הביצועים האתלטיים הגבוהה של המטופל הופכת אותו ליוצא דופן, והופעת המחלה may differ באנשים פחות פעילים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eהאבחנה הסתמכה על בדיקות מיוחדות שאינן זמינות בכל המרכזים, כולל דימות לבבי מתקדם, בדיקות שרשראות קלות חופשיות, וביופסיית מח עצם עם ספקטרומטריית מסה. העיכוב של 17 חודשים באבחנה מדגיש אתגרים בזיהוי עמילואידוזיס, במיוחד באנשים אתלטיים.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eהמלצות למטופלים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eעל בסיס מקרה זה, מטופלים צריכים:\u003c\/p\u003e\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eפנה להערכה בשל אי-סבילות מתמשכת למאמץ\u003c\/strong\u003e - במיוחד אם אתה מבחין בירידה הדרגתית ביכולתך לבצע פעולות שהיו קלות בעבר\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eדווח על כל התסמינים\u003c\/strong\u003e - כולל בעיות שנראות לא קשורות כמו צרידות, שינויים בעור או בעיות ברצועות, שכן אלו עשויים לספק רמזים חשובים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eבקש בדיקת סמנים קרדיאליים\u003c\/strong\u003e - טרופונין ו-NT-proBNP הן בדיקות דם פשוטות שיכולות לחשוף עקה לבבית\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eשקול הפניה למומחים\u003c\/strong\u003e - במרכזים בעלי ניסיון במקרים קרדיאליים מורכבים אם ההערכות הראשוניות אינן חד-משמעיות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eעקוב אחר ממצאים חריגים\u003c\/strong\u003e - גם אם הבדיקות הראשוניות תקינות, תסמינים מתמשכים מצדיקים הערכה חוזרת\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003cp\u003eעבור מטופלים שאובחנו עם עמילואידוזיס לבבי, הטיפולים הנוכחיים כוללים כימותרפיה המכוונת לתאי פלזמה לא תקינים, השתלת תאי גזע עבור מטופלים מתאימים, ותרופות שפותחו לאחרונה הפועלות ישירות על משקעי העמילואיד.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eמידע מקור\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eכותרת המאמר המקורי:\u003c\/strong\u003e Case 3-2025: A 54-Year-Old Man with Exertional Dyspnea and Chest Pain\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eמחברים:\u003c\/strong\u003e Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eפרסום:\u003c\/strong\u003e The New England Journal of Medicine, January 23, 2025; 392:383-94\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMcpc2300900\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eמאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מהרשומות הרפואיות של Massachusetts General Hospital.\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45217320763548,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-when-athletic-performance-declines-a-case-of-heart-failure-revealing-hidden-amyloidosis-hero.png?v=1784499614","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/he\/products\/when-athletic-performance-declines-a-case-of-heart-failure-revealing-hidden-amyloidosis","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}