{"product_id":"understanding-pheochromocytoma-and-paraganglioma-a-patients-guide-to-diagnosis-and-treatment","title":"הבנת פאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה: מדריך למטופל לאבחון ולטיפול","description":"\u003ch1\u003eהבנת פאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה: מדריך למטופל לאבחון וטיפול\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eתוכן עניינים\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#introduction\"\u003eמבוא: גידולים נדירים אך חשובים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#history\"\u003eרקע היסטורי ומונחים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#symptoms\"\u003eתסמינים ואבחון\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#imaging\"\u003eגישות הדמיה רפואית\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#treatment\"\u003eאפשרויות טיפול וגישות ניתוחיות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#genetics\"\u003eגורמים גנטיים ותסמונות תורשתיות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#management\"\u003eניהול ומעקב ארוך טווח\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eמגבלות המחקר\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eהמלצות למטופלים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eמידע מקור\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"introduction\"\u003eמבוא: גידולים נדירים אך חשובים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eפאוכרומוציטומות ופאראגנגליומות הן גידולים נדירים המרתקים ומאתגרים רופאים. גידולים אלו מפרישים כמויות מופרזות של קטכולאמינים (הורמוני לחץ כמו אדרנלין), העלולים לגרום לתסמינים המדמים יותר מ-30 מצבים רפואיים שונים. אם אינם מאובחנים, גידולים אלו עלולים להיות מסכני חיים, מה שהופך את הזיהוי המהיר לחיוני לבטיחות המטופל.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eתהליך האבחון כולל בדיקות ביוכימיות מורכבות ומחקרי הדמיה מיוחדים לאיתור מיקום הגידולים. בעוד שהסרה ניתוחית מהווה את הטיפול העיקרי, ההכנה לניתוח כוללת ניהול תרופתי זהיר, ובחירת טכניקת הניתוח עשויה להשתנות בהתאם למאפייני הגידול. התקדמויות אחרונות בהבנת הבסיס הגנטי של גידולים אלו הוסיפו שכבה נוספת של מורכבות לניהול מקרים פרטניים.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"history\"\u003eרקע היסטורי ומונחים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eהתיאור המפורט הראשון של פאוכרומוציטומה הגיע מפתולוג גרמני, מקס שוטליוס, בסוף המאה ה-19. הוא תיעד את המקרה של אישה בת 18 שנפטרה ב-1886 לאחר שחוותה התקפי פאניקה, דפיקות לב מואצות והזעת יתר. מחקרים מאוחרים יותר אישרו שלמטופלת זו הייתה נאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג 2 (MEN2), מה שהופך מקרה זה לתיעוד הראשון של תסמונת גנטית זו.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eהמונח \"פאוכרומוציטומה\" נטבע ב-1912 על ידי הפתולוג הגרמני לודוויג פיק. לפי סיווג ארגון הבריאות העולמי מ-2017, פאוכרומוציטומות הן גידולים המתפתחים בבלוטות האדרנל, בעוד שפאראגנגליומות מתפתחות מחוץ לבלוטות האדרנל. לא ניתן להבחין בין גידולים אלו בבדיקה מיקרוסקופית בלבד - מיקומם קובע את סיווגם.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבמיקרוסקופ, גידולים אלו מראים דפוס ייחודי הנקרא \"צלבאלן\", המורכב מתאי גידול מפותחים הגדלים בקנים עם רקמת תמיכה ותאי סוסטנטוקולר מיוחדים. טכניקות צביעה מיוחדות מראות תאים ראשיים הצבועים בכרומוגרנין ותאי סוסטנטוקולר הצבועים בחלבון S100.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"symptoms\"\u003eתסמינים ואבחון\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eגידולים אלו מתרחשים בכ-0.6 אנשים ל-100,000 מדי שנה. התסמינים הקלאסיים כוללים כאבי ראש, פלפיטציות (דפיקות לב מואצות) והזעה מרובה. עם זאת, מטופלים רבים חווים חרדה והתקפי פאניקה, השכיחים באוכלוסייה הכללית, מה שמקשה על זיהוי אלו עם גידולים נדירים אלו.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eעם השימוש הגובר בהדמיה רפואית, מסות אדרנל רבות מתגלות באופן אקראי במהלך בדיקות למצבים אחרים. בנוסף, מקרים אסימפטומטיים מזוהים יותר ויותר באמצעות הערכות היסטוריה משפחתית ובדיקות גנטיות למוטציות ידועות.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eגישת האבחון דורשת הן הוכחה ביוכימית לייצור קטכולאמינים מופרז והן תיעוד אנטומי של הגידול. מדידת מטאנפרינים מפולחים בפלזמה (תוצרי פירוק של הורמוני אדרנלין) מראה רגישות של 97% וסגוליות של 93% ב-15 מחקרים שונים. מדידת קטכולאמינים מפולחים ישירות פחות רגישה אך ערכים מוגברים בבירור (יותר מפי שניים מהגבול העליון התקין) גם הם אבחוניים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eמספר גורמים עלולים לגרום לתוצאות חיוביות שגויות:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eתרופות כולל נוגדי דיכאון טריציקליים, אנטיפסיכוטיים, SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין), SNRI (מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין), ולבודופה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eמחלה אקוטית או לחץ פיזי\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eנסיבות קליניות מסוימות המעלות באופן זמני את רמות הקטכולאמינים\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eלצורך בדיקה מדויקת, רופאים ממליצים להפחית ולהפסיק נוגדי דיכאון טריציקליים ותרופות פסיכואקטיביות אחרות לפחות שבועיים לפני הערכת רמות הורמונים.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"imaging\"\u003eגישות הדמיה רפואית\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eגישות ההדמיה שונות בהתבסס על שלושה תרחישים קליניים המפורטים במחקר:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eתרחיש 1:\u003c\/strong\u003e מטופלים המציגים תסמינים ורמות מטאנפרינים או קטכולאמינים מוגברים משמעותית דורשים CT עם חומר ניגוד בטני או MRI. אם הדמיה בטנית שלילית, רופאים עשויים להמליץ על MRI של בסיס הגולגולת, צוואר, חזה ואגן.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eתרחיש 2:\u003c\/strong\u003e עבור מסות אדרנל או רטרופריטונאליות שהתגלו באופן אקראי עם הנחתה מעל 10 יחידות Hounsfield ב-CT ללא חומר ניגוד, נדרשת בדיקה ביוכימית. אם הרמות מוגברות בבירור, מתבצע CT עם חומר ניגוד או MRI. עבור מסות גדולות מ-10 ס\"מ או הממוקמות מחוץ לבלוטת האדרנל, ייתכן שיידרשו הדמיות נוספות לחיפוש גידולים אחרים או מחלה גרורתית.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eתרחיש 3:\u003c\/strong\u003e מטופלים המזוהים כנשאים של מוטציות גורמות מחלה דורשים פרוטוקולי מעקב ספציפיים בהתבסס על סוג המוטציה הגנטית שלהם.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eטכניקות הדמיה תפקודית יעילות במיוחד לאיתור גידולים אלו:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eסצינטיגרפיה 123I-MIBG (סריקה רפואית גרעינית מיוחדת)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e68Ga-DOTATATE-PET-CT (סריקת PET ו-CT משולבת מתקדמת)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e18F-L-DOPA-PET-CT (סוג נוסף של הדמיה תפקודית ואנטומית משולבת)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eפאראגנגליומות של ראש וצוואר מופיעות בדרך כלל כמסות הגדלות באיטיות וללא כאב, לרוב כגידולי גוף קרוטידי או פאראגנגליומות וגליות. חלק גורמות ללקות שמיעה הולכתית וטינטון פולסטילי (צלצול באוזניים המסונכרן עם פעימות הלב) כאשר ממוקמות באזור הג'וגולוטימפאני. מקרים מתקדמים עשויים לכלול פגיעות בעצבי הגולגולת. הפרשת יתר של קטכולאמינים נדירה במיקומי גידול ספציפיים אלו.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"treatment\"\u003eאפשרויות טיפול וגישות ניתוחיות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eהסרה ניתוחית נותרת אבן הפינה של הטיפול בגידולים אלו. רובם מוסרים על בסיס עדות ביוכימית ותיעוד CT או MRI. השיקולים העיקריים כוללים תזמון הניתוח ובחירת גישת הניתוח.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eניהול טרום ניתוחי מסורתי כולל חסימה משולבת אלפא- ובטא-אדרנרגית לשליטה בלחץ הדם ומניעת עליות מסוכנות במהלך הניתוח. זה כולל בדרך כלל:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eחוסמי אלפא: פנוקסיבנזאמין (מתחיל ב-10 מ\"ג פעמיים ביום, מוגבר ל-30 מ\"ג שלוש פעמים ביום) או דוקסזוזין (מתחיל ב-1 מ\"ג daily, מוגבר ל-10 מ\"ג פעמיים ביום)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eדיאטה עתירת נתרן (כ-5000 מ\"ג daily) וצריכת נוזלים נדיבה (כ-2.5 ליטר daily)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eחוסמי בטא: מטופרולול בשחרור מושהה (מתחיל ב-25 מ\"ג פעם ביום, מוגבר ל-100 מ\"ג פעמיים ביום) שנוסף רק לאחר חסימת אלפא אפקטיבית לשליטה בקצב הלב\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eעם זאת, מחקר פרוספקטיבי מ-2017 שכלל 276 מטופלים (110 עם חסימה, 166 ללא) לא מצא הבדלים משמעותיים בלחץ סיסטולי מקסימלי תוך ניתוחי, אירועים יתר לחץ דם, או סיבוכים משמעותיים בין שתי הגישות. זה פתח דיון על אפשרות לנתח ללא חסימה טרום ניתוחית במקרים נבחרים, אם כי אין קונצנזוס וההנחיות הנוכחיות עדיין ממליצות על חסימה לכל המטופלים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eטכניקות ניתוחיות התפתחו משמעותית. עד 1996, לפרוטומיה פתוחה עם הסרת אדרנל מלאה הייתה סטנדרטית. כיום, גישות אנדוסקופיות עם גישה טרנס-בטנית או רטרופריטונאלית הפכו לסטנדרטיות בשל זמני ניתוח קצרים יותר, פחות סיבוכים, ואשפוזים קצרים יותר. גידולים עד 5 ס\"מ יכולים להיות מוסרים בבטחה אנדוסקופית, אם כי גידולים גדולים יותר דורשים שיקול פרטני בהתבסס על מאפיינים ומומחיות ניתוחית.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eעבור פאוכרומוציטומות אדרנל דו-צדדיות, ניתוח חוסך איברים שהוצג ב-1999 מסייע למטופלים להימנע מטיפול תחליפי גלוקוקורטיקואיד ומינרלוקורטיקואיד לכל החיים. כשליש מבלוטת אדרנל אחת מספיק לייצור הורמונלי תקין. גידולים במיקומים יוצאי דופן (אגן, חזה) יכולים לרוב להיות מוסרים באמצעות טכניקות פולשניות מינימליות.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eפאראגנגליומות של ראש וצוואר דורשות גישות בין-תחומיות מותאמות אישית כולל ניתוח, רדיוכירורגיה סטריאוטקטית, רדיותרפיה חיצונית, או אסטרטגיות מעקב. כריתה ניתוחית מציעה את האפשרות היחידה הפוטנציאלית לריפוי, אך מקרים מתקדמים כרוכים לעתים קרובות בפגיעות בעצבי גולגולת תחתונים לאחר ניתוח.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"genetics\"\u003eגורמים גנטיים ותסמונות תורשתיות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eמחקר גנטי זיהה לפחות 19 גני סיכון לגידולים אלו מאז שגן ה-RET פרוטו-אונקוגן זוהה לראשונה ב-1993. כ-40% מהמטופלים עם גידולים אלו נושאים מוטציות גרמיות בגני סיכון ידועים. המחקר מפרט 10 תסמונות רלוונטיות קלינית:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eMEN2 (נאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג 2):\u003c\/strong\u003e נגרמת ממוטציות בגן RET. עד 50% מהמטופלים מפתחים פאוכרומוציטומות, כמעט כולם מפתחים קרצינומה מדולרית של התריס, ו-20% מאלו עם MEN2A (אך לא MEN2B) מפתחים היפרפארתירואידיזם.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eמחלת פון היפל-לינדאו:\u003c\/strong\u003e נגרמת ממוטציות בגן VHL. מטופלים מפתחים גידולים שונים כולל אנגיומות רטינליות, המנגיובלסטומות של מערכת העצבים המרכזית, קרצינומה של תאי כליה, וגידולי לבלב בנוסף לפאוכרומוציטומות.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eנוירופיברומטוזיס מסוג 1:\u003c\/strong\u003e נגרמת ממוטציות NF1. מטופלים מפתחים נוירופיברומות, כתמי café-au-lait, וגידולים אחרים לצד פאוכרומוציטומות פוטנציאליות.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eתסמונות פאראגנגליומה 1-5:\u003c\/strong\u003e נגרמות ממוטציות בגנים SDHD (תסמונת 1), SDHAF2 (תסמונת 2), SDHC (תסמונת 3), SDHB (תסמונת 4), ו-SDHA (תסמונת 5). אלו כרוכות בדפוסי תורשה שונים וסיכוני גידולים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eתסמונות פאוכרומוציטומה תורשתיות:\u003c\/strong\u003e נגרמות ממוטציות בגנים TMEM127 ו-MAX, המובילות primarily לגידולי אדרנל.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eגנים נוספים הקשורים לגידולים אלו כוללים EGLN1, EGLN2, KIF1B, IDH1, HIF2A, MDH2, FH, SLC25A11, ו-DNMT3A, אם כי אלו דורשים הערכה קלינית נוספת.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"management\"\u003eניהול ומעקב ארוך טווח\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eניהול ארוך טווח משתנה משמעותית בהתבסס על סטטוס גנטי וטיפול קודם. המחקר מספק המלצות מעקב ספציפיות:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eלמטופלים שעברו כריתה ניתוחית, יש למדוד רמות מטאנפרינים לאחר הניתוח ולאחר מכן annually. אלו שעברו ניתוח אדרנל דו-צדדי עם טכניקות חוסכות קליפה דורשים תיעוד של תפקוד גלוקוקורטיקואידי תקין באמצעות בדיקת גירוי קוסינטרופין.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eנשאי מוטציות דורשים מעקב מותאם:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eנשאי מוטציית RET:\u003c\/strong\u003e מעקב annual של מטאנפרינים, סידן, וקלציטונין בסרום\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eנשאי מוטציית VHL:\u003c\/strong\u003e מטאנפרינים yearly, MRI של מוח\/חוט שדרה\/בטן, ובדיקת עיניים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eנשאי מוטציית SDH:\u003c\/strong\u003e פרוטוקולים משתנים בהתבסס על הגן הספציפי, בדרך כלל כוללים מטאנפרינים annual והדמיות MRI או PET-CT תקופתיות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eנשאי מוטציות MAX\/TMEM127:\u003c\/strong\u003e מטאנפרינים yearly ו-MRI בטני כל 3 שנים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eנוירופיברומטוזיס מסוג 1:\u003c\/strong\u003e בדיקת מטאנפרינים כאשר מתפתחים יתר לחץ דם או תסמינים\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eמטופלים עם מחלה גרורתית עשויים לחוות הישרדות ממושכת גם ללא ניתוח, חיים עם הגידולים שלהם במשך שנים רבות תוך ניהול תסמינים רפואי.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eמגבלות המחקר\u003c\/h2\u003e\u003cp\u003eסקירה מקיפה זו מכירה במספר מגבלות בידע הנוכחי אודות גידולים אלה. נדירותם של מצבים אלה משמעת שרוב המחקרים כוללים מספרים קטנים יחסית של מטופלים, מה שמקשה על ביצוע ניסויים אקראיים בקנה מידה גדול.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eהוויכוח סביב חסימה אדרנרגית טרום ניתוחית נמשך ללא קונצנזוס, המשקף את הצורך במחקר נוסף המשווה תוצאות עם גישות שונות. טכניקות ניתוחיות ממשיכות להתפתח, והגישות האופטימליות עבור גידולים גדולים יותר (מעל 5 ס\"מ) נותרות שנויות במחלוקת ותלויות במומחיות הכירורגית האישית.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eההבנה הגנטית ממשיכה להתרחב, עם גנים חדשים שזוהו הדורשים מתאם קליני נוסף. יש צורך במחקר נוסף לתוצאות ארוכות הטווח עבור מטופלים עם מחלה גרורתית המטופלים ללא ניתוח כדי לקבוע פרוטוקולי טיפול אופטימליים.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eהמלצות למטופלים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eעל בסיס מחקר מקיף זה, מטופלים עם או בסיכון לגידולים אלה צריכים לשקול את ההמלצות הבאות:\u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eפנו לטיפול מומחה:\u003c\/strong\u003e גידולים נדירים אלה דורשים טיפול על ידי אנדוקרינולוגים, כירורגים אנדוקריניים וגנטיקאים המוכרים עם המורכבויות שלהם\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eהשלימו בדיקות אבחון יסודיות:\u003c\/strong\u003e אבחון נכון דורש גם בדיקות ביוכימיות וגם מחקרי הדמיה מתאימים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eשקלו ייעוץ ובדיקה גנטית:\u003c\/strong\u003e מכיוון ש-40% מהמקרים כוללים מוטציות תורשתיות, הערכה גנטית יכולה להנחות טיפול וסקירת משפחה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eדונו באפשרויות הכנה טרום ניתוחית:\u003c\/strong\u003e דברו עם הצוות הרפואי שלכם על היתרונות והסיכונים של חסימה אדרנרגית לפני ניתוח\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eהתחייבו למעקב ארוך טווח:\u003c\/strong\u003e מעקב סדיר עם בדיקות ביוכימיות והדמיה הוא חיוני בשל סיכוני הישנות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eיידעו בני משפחה:\u003c\/strong\u003e אם מזוהה מוטציה גנטית, קרובי משפחה עשויים להרוויח מבדיקה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eדווחו על תסמינים מיידית:\u003c\/strong\u003e כאבי ראש, דפיקות לב, הזעה או אירועי יתר לחץ דם יש לדווח לצוות הבריאות שלכם\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eמידע מקור\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eכותרת המאמר המקורי:\u003c\/strong\u003e Pheochromocytoma and Paraganglioma\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eמחברים:\u003c\/strong\u003e Hartmut P.H. Neumann, M.D., William F. Young, Jr., M.D., and Charis Eng, M.D., Ph.D.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eפרסום:\u003c\/strong\u003e The New England Journal of Medicine, August 8, 2019, Volume 381, Pages 552-565\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMra1806651\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cem\u003eמאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מ-The New England Journal of Medicine ופותח כדי לסייע למטופלים להבין מידע רפואי מורכב אודות גידולים נדירים אלה.\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45223800307868,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-understanding-pheochromocytoma-and-paraganglioma-a-patients-guide-to-diagnosis-and-treatment-hero.png?v=1784499503","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/he\/products\/understanding-pheochromocytoma-and-paraganglioma-a-patients-guide-to-diagnosis-and-treatment","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}