{"product_id":"understanding-diffuse-large-b-cell-lymphoma-a-comprehensive-patient-guide","title":"הבנת לימפומה מפושטת של תאי B גדולים: מדריך מקיף למטופל","description":"\u003ch1\u003eהבנת לימפומה דיפוזית של תאי B גדולים: מדריך מקיף למטופל\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eתוכן עניינים\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#introduction\"\u003eמבוא: מהי DLBCL?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#diagnosis\"\u003eכיצד מאבחנים DLBCL\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#molecular-types\"\u003eסוגים מולקולריים וסיווג\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#epidemiology\"\u003eמי חולה ב-DLBCL וגורמי סיכון\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#staging\"\u003eדירוג ומדידת תגובה\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#prognosis\"\u003eגורמי פרוגנוזה ושיעורי הישרדות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#treatment\"\u003eגישות טיפוליות\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#followup\"\u003eמעקב ארוך טווח וסיבוכים\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#future\"\u003eכיוונים עתידיים ומחקר\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eמקורות מידע\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"introduction\"\u003eמבוא: מהי DLBCL?\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eלימפומה דיפוזית של תאי B גדולים (Diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) היא הסוג הנפוץ ביותר של לימפומה שאינה הודג'קין, המהווה כ-30% מכלל המקרים. סרן אגרסיבי זה פוגע בכ-150,000 איש ברחבי העולם מדי שנה. מטופלים בדרך כלל מציגים הגדלה מתקדמת של קשרי לימפה (לימפאדנופתיה), מחלה מחוץ לקשרי הלימפה (מחלה חוץ-קשרית), או שניהם, ודורשים טיפול מיידי.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eהחדשות הטובות הן שיותר מ-60% מהמטופלים יכולים להתרפא עם טיפול אימונותרפי סטנדרטי בשם R-CHOP, המשלבת ריטוקסימאב עם ארבע תרופות כימותרפיות: ציקלופוספמיד, דוקסורוביצין, וינקריסטין ופרדניזון. עם זאת, מטופלים שמחלתם אינה מגיבה לטיפול הראשוני או חוזרת לאחר הטיפול (מחלה עמידה או חוזרת) מתמודדים לרוב עם תוצאות מאתגרות יותר, אם כי חלקם יכולים להשיג הפוגה ארוכת טווח עם טיפולים משניים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבעשרים השנים האחרונות חוקרים השיגו התקדמות משמעותית בהבנת האפידמיולוגיה, גורמי הפרוגנוזה והגיוון הביולוגי של DLBCL. התקדמויות אלו הובילו לזיקוק סיווג המחלה ולפיתוח גישות טיפול חדשות המותאמות יותר ויותר למאפיינים הספציפיים של הלימפומה בכל מטופל.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"diagnosis\"\u003eכיצד מאבחנים DLBCL\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eאבחון מדויק של DLBCL דורש בדיקה מפורטת של רקמת הגידול, המתקבלת בצורה הטובה ביותר באמצעות ביופסיה כריתתית (הסרת קשר לימפה שלם) הנבדקת על ידי פתולוג מומחה לסרטן הדם (המטופתולוג). מעבר לבדיקה מיקרוסקופית, סיווג לימפומה נאות דורש בדיקות מיוחדות כולל אימונוהיסטוכימיה (צביעה לחלבונים ספציפיים), ציטומטריית זרימה (ניתוח מאפייני תאים), הכלאה פלואורסצנטית in situ (בדיקה גנטית FISH) ובדיקות מולקולריות.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eביופסיות שאיבה במחט דקה אינן מספיקות לאבחון, וביופסיות ליבה (הסרת דגימת רקמה עם מחט גדולה יותר) לרוב אינן מספיקות להערכה מלאה. ביופסיית ליבה צריכה להתבצע רק כאשר ביופסיה כריתתית אינה אפשרית. מערכת הסיווג המעודכנת של ארגון הבריאות העולמי (WHO) זיקקה את האופן שבו אנו מסווגים לימפומות אלו, המייצגות אוסף מגוון של ישויות קליניות ופתולוגיות.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eלימפומה דיפוזית של תאי B גדולים, לא מסווגת אחרת (DLBCL, NOS) היא תת-הסוג הנפוץ ביותר, המהווה את רוב המקרים. סקירה זו מתמקדת בעיקר בקטגוריה זו, אם כי חשוב להכין שבמסגרת סיווג זה קיים גיוון ביולוגי משמעותי המשפיע על תגובת הטיפול והתוצאות.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"molecular-types\"\u003eסוגים מולקולריים וסיווג\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eפרופיל ביטוי גנים זיהה שני תת-סוגים מולקולריים נפרדים של DLBCL: תת-סוג דמוי תא B של מרכז נבט (germinal center B-cell-like, GCB) ותת-סוג דמוי תא B מופעל (activated B-cell-like, ABC). כ-10-15% מהמקרים אינם ניתנים לסיווג. תת-סוגים אלו נובעים משלבים שונים בהתפתחות תא B ומסתמכים על מנגנונים סרטניים נפרדים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eלתת-סוג ABC תוצאות גרועות משמעותית, עם כ-40-50% מהמטופלים החווים הישרדות ללא התקדמות של 3 שנים בהשוואה ל-75% בתת-סוג GCB. תת-סוג ABC מתאפיין באיתות כרוני של קולטן תא B והפעלה של גורם גרעיני κB (קומפלקס חלבון השולט בשעתוק DNA), בעוד שתת-סוג GCB מבטא גנים הנמצאים בדרך כלל בתאי B של מרכז נבט, כולל BCL6 ו-EZH2.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבעוד שפרופיל ביטוי גנים אינו מבוצע באופן שגרתי בפרקטיקה הקלינית, אלגוריתמים מבוססי אימונוהיסטוכימיה כמו אלגוריתם הנס יכולים לקרב תת-סוגים אלו על ידי סיווג מקרים כ-GCB או non-GCB (הכולל את ABC ורוב המקרים הבלתי ניתנים לסיווג). עם זאת, שיטות אלו עלולות להוביל לסיווג שגוי. מערכות סיווג מולקולריות חדשות (LymphGen ואשכולות DLBCL) צצות ועשויות להגדיר טוב יותר תת-סוגים ביולוגיים ולאפשר טיפולים ממוקדים יותר.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבדיקה גנטית יכולה גם לזהות שינויים מבניים ספציפיים עם משמעות קלינית. שינוי מבני MYC נמצא ב-12% מהמקרים, בעוד שינויים מבניים מקבילים של MYC עם BCL2, BCL6, או שניהם מתרחשים ב-4-8% מהמקרים. לימפומות \"פגיעה כפולה\" או \"פגיעה משולשת\" אלו מסווגות כיום כלימפומות תאי B בדרגה גבוהה ומקושרות לתוצאות גרועות לאחר טיפול R-CHOP סטנדרטי.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eבנוסף, כ-45% ממקרי DLBCL מראים ביטוי יתר של חלבון MYC, ו-65% מראים ביטוי יתר של חלבון BCL2. כאשר שני החלבונים מבוטאים ביתר (מתרחש בכ-30% מהמקרים), \"לימפומת ביטוי כפול\" זו מקושרת לפרוגנוזה גרועה יותר ממקרים עם ביטוי יתר בודד או ללא ביטוי יתר של חלבונים אלו.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"epidemiology\"\u003eמי חולה ב-DLBCL וגורמי סיכון\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eגיל החציון באבחון DLBCL הוא אמצע שנות ה-60, עם 30% מהמטופלים מעל גיל 75. בעוד שלרוב המטופלים אין היסטוריה של לימפומה, DLBCL יכול להתפתח לעתים מטרנספורמציה של לימפומת תאי B בדרגה נמוכה. מחקר מציע של-DLBCL סיבה מורכבת ורב-גורמית הכוללת:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eגורמים גנטיים:\u003c\/strong\u003e זוהו מוקדי רגישות גנטית מרובים באמצעות מחקרי אסוציאציה גנומיים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eזיהומים נגיפיים:\u003c\/strong\u003e נגיף אפשטיין-בר (EBV), HIV, נגיף הרפס אנושי 8 (HHV8), הפטיטיס B והפטיטיס C\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eהפרעות במערכת החיסון:\u003c\/strong\u003e השתלת איבר מוצק, הפרעות אוטואימוניות (לופוס אריתמטוזוס מערכתי, תסמונת שיוגרן, מחלת צליאק), וכשלים חיסוניים אחרים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eגורמי אורח חיים וסביבה:\u003c\/strong\u003e מדד מסת גוף מוגבר במבוגרים צעירים, חשיפה לחומרי הדברה חקלאיים, קרינה מייננת\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eגורמים מגנים:\u003c\/strong\u003e אלרגיות (כולל קדחת השחת), צריכת אלכוהול, צריכת ירקות וחשיפה לשמש מפחיתים סיכון\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eכיום אין הליכי סקר שגרתיים זמינים ל-DLBCL. סוכרת מסוג 2 אינה משפיעה משמעותית על סיכון ל-DLBCL.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"staging\"\u003eדירוג ומדידת תגובה\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eדירוג עוקב אחר מערכת אן ארבור וקריטריוני סיווג לוגאנו. PET-CT (טומוגרפיה בפליטת פוזיטרונים עם טומוגרפיה ממוחשבת) החליף במידה רבה CT בלבד בשל רגישותו הגבוהה יותר לגילוי לימפומה פעילה. נפח הגידול המטבולי הכולל באבחון עשוי גם לספק מידע פרוגנוסטי.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eביופסיית מח עצם חיובית ב-15-20% מהמקרים. כאשר תאי B גדולים קונקורדנטיים נוכחים (כלומר אותו סוג תאי לימפומה שנמצאו במקומות אחרים), זה מקושר לפרוגנוזה גרועה יותר. עם זאת, ביופסיית מח עצם אינה חובה עוד עבור מטופלים העוברים דירוג PET-CT, אם כי היא עלולה לפספס מדי פעם מחלה בנפח נמוך או סוגים שונים של לימפומה אינדולנטית.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eהערכת תגובה בסוף הטיפול מתבצעת בצורה הטובה ביותר באמצעות PET-CT המפורש לפי סולם דוביל בן חמש הנקודות, עם ציונים של 1-2 (וכנראה 3) המציינים תגובה מטבולית מלאה. בעוד ש-PET-CT ביניים לאחר 2-4 מחזורי טיפול יכול לספק מידע פרוגנוסטי, שינוי טיפול המבוסס אך ורק על ממצאים אלו לא הוכח כמשפר תוצאות ואינו מומלץ מחוץ לניסויים קליניים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eDNA גידולי במחזור הדם מראה הבטחה כשיטה פחות פולשנית למעקב אחר תגובת הטיפול ונחקר באופן פעיל. הדמיית מעקב שגרתית לאחר טיפול מלא לא הוכחה כמשפיעה על תוצאות ובדרך כלל אינה מומלצת.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"prognosis\"\u003eגורמי פרוגנוזה ושיעורי הישרדות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eמדד הפרוגנוזה הבינלאומי (International Prognostic Index, IPI) נותר הכלי הקליני העיקרי לחיזוי תוצאות. מדד הפרוגנוזה הבינלאומי המזוקק של הרשת הלאומית לסרטן (NCCN-IPI) מספק אבחנה טובה עוד יותר בין מטופלים בסיכון גבוה. מאפיינים מולקולריים משפיעים גם הם משמעותית על הפרוגנוזה:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eלמטופלים עם תת-סוג ABC יש הישרדות ללא התקדמות של כ-40-50% ל-3 שנים בהשוואה ל-75% עבור תת-סוג GCB. ללימפומות פגיעה כפולה או משולשת (עם שינויים מבניים ב-MYC ו-BCL2 ו\/או BCL6) תוצאות גרועות במיוחד עם טיפול R-CHOP סטנדרטי. ללימפומות ביטוי כפול (ביטוי יתר של שני חלבוני MYC ו-BCL2) יש גם פרוגנוזה גרועה יותר ממקרים ללא דפוס זה.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eמחקר שעקב אחר 3,082 מטופלים עם DLBCL שאובחן לאחרונה וטופל ב-R-CHOP מראה כי הסיכון להתקדמות מחלה הוא הגבוה ביותר בתוך שנתיים הראשונות לאחר האבחון, ואחריו סיכון נמוך יותר אך מתמשך עד 10 שנים. מטופלים הנשארים ללא אירוע במשך שנתיים יש הישרדות כוללת התואמת כמעט לזו של האוכלוסייה הכללית התואמת גיל.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"treatment\"\u003eגישות טיפוליות\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eR-CHOP נותר הטיפול הקו ראשון הסטנדרטי, המרפא יותר מ-60% מהמטופלים. משטר זה משלב: \u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003eריטוקסימאב (נוגדן מונוקלונלי המכוון ל-CD20)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eציקלופוספמיד (כימותרפיה)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eדוקסורוביצין (כימותרפיה)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eוינקריסטין (כימותרפיה)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eפרדניזון (סטרואיד)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003cp\u003eעבור לימפומות פגיעה כפולה או משולשת, טיפולים אינטנסיביים יותר כמו EPOCH-R במינון מותאם (אטופוסיד, פרדניזון, וינקריסטין, ציקלופוספמיד, דוקסורוביצין עם ריטוקסימאב) עשויים להיות מקושרים לתוצאות טובות יותר ומומלצים כיום במקרים מתאימים.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eלמטופלים עם כשל טיפולי לאחר R-CHOP יש לרוב תוצאות גרועות, במיוחד אלו עם מחלה העמידה לטיפולים ראשוניים או משניים. עם זאת, חלק מהמטופלים יכולים להשיג הפוגה מתמשכת ואפילו ריפוי עם טיפולים משניים, כולל:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eמשטרי כימותרפיה הצלה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהשתלת תאי גזע\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eטיפול בתאי T עם קולטן אנטיגן כימרי (CAR)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eתרופות ממוקדות חדשות\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eפיתוח טיפולים ממוקדים הפועלים בעדיפות בתת-סוגים מולקולריים ספציפיים מייצג התקדמות מרגשת בטיפול ב-DLBCL. אלו כוללים תרופות המכוונות לאיתות קולטן תא B, מסלול גורם גרעיני κB, EZH2, וחולשות ספציפיות אחרות בתאי הלימפומה.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"followup\"\u003eמעקב ארוך טווח וסיבוכים\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eמטופלים צריכים להיות במעקב קליני כל 3 חודשים במשך שנתיים הראשונות לאחר האבחון, ואז כל 6-12 חודשים. אלו הנשארים ללא אירוע במשך שנתיים יש סיכויים מצוינים ארוכי טווח, עם שיעורי הישרדות המתקרבים לאלו של האוכלוסייה הכללית.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eעם זאת, רופאים צריכים לפקח על סיכונים ארוכי טווח, כולל:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eסיבוכים זיהומיים מאוחרים\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eהפרעות אוטואימוניות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eסרטן משני\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eאירועים קרדיווסקולריים (במיוחד הקשורים להשפעות כימותרפיה)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eהשפעות מאוחרות אלו מדגישות את החשיבות של טיפול מעקב ארוך טווח גם לאחר טיפול לימפומה מוצלח. מטופלים צריכים לשמור על קשרים עם צוות האונקולוגיה שלהם ורופאי המשפחה כדי לטפל בסוגיות פוטנציאליות אלו באופן יזום.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"future\"\u003eכיוונים עתידיים ומחקר\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eבעשרים השנים האחרונות נרשמה התקדמות מדהימה בהבנת הגיוון הביולוגי של DLBCL. מערכות סיווג מולקולריות חדשות (LymphGen ואשכולות DLBCL) עוזרות לחוקרים לזהות ישויות ביולוגיות נפרדות בתוך מה שנחשב בעבר כמחלה אחת.\u003c\/p\u003e\u003cp\u003eהתקדמויות אלו סוללות את הדרך לגישות טיפול מותאמות אישית יותר שמכוונות לפגיעויות מולקולריות ספציפיות. המחקר הנוכחי מתמקד ב:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eפיתוח בדיקות מולקולריות שניתנות לשחזור לשימוש קליני\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eאימות שיטות סיווג חדשות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eבחינת טיפולים ממוקדים בתת-קבוצות מולקולריות ספציפיות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eשיפור תוצאות עבור תת-סוגים בסיכון גבוה\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eפיתוח גישות טיפול פחות רעילות\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eחקירת אפשרויות אימונותרפיה מעבר ל-rituximab\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eשילוב ניתוח DNA גידולי במחזור להערכת תגובה ולניטור מייצג תחום חקר מבטיח נוסף שעשוי להוביל לאסטרטגיות טיפול פחות פולשניות.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eמידע מקור\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eכותרת המאמר המקורי:\u003c\/strong\u003e Diffuse Large B-Cell Lymphoma\u003cbr\/\u003e\n\u003cstrong\u003eמחברים:\u003c\/strong\u003e Laurie H. Sehn, M.D., M.P.H. and Gilles Salles, M.D., Ph.D.\u003cbr\/\u003e\n\u003cstrong\u003eפרסום:\u003c\/strong\u003e The New England Journal of Medicine, 4 במרץ 2021\u003cbr\/\u003e\n\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMra2027612\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eמאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ופורסם באחד מכתבי העת הרפואיים המובילים בעולם. הוא שומר על כל הממצאים המשמעותיים, הנתונים הסטטיסטיים והמידע הקליני מהמאמר המקורי תוך הפיכת התוכן לנגיש למטופלים ומטפלים משכילים.\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45221716557980,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-understanding-diffuse-large-b-cell-lymphoma-a-comprehensive-patient-guide-hero.png?v=1784499391","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/he\/products\/understanding-diffuse-large-b-cell-lymphoma-a-comprehensive-patient-guide","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}