{"product_id":"managing-persistent-h-pylori-infections-when-initial-treatments-fail","title":"Tratamiento de las infecciones persistentes por  Helicobacter pylori  cuando fracasan los tratamientos iniciales","description":"\u003cp\u003eEsta guía integral explica por qué las infecciones por Helicobacter pylori a veces persisten tras el tratamiento inicial y ofrece estrategias basadas en la evidencia para el tratamiento de estos casos complejos. Basado en las recomendaciones de expertos en gastroenterología, el artículo abarca patrones de resistencia antibiótica, problemas de adherencia a la medicación, requisitos de supresión ácida y regímenes terapéuticos específicos que han demostrado éxito en casos refractarios de H. pylori, incluyendo información detallada sobre dosificación y consideraciones prácticas para pacientes y profesionales.\u003c\/p\u003e\n\u003ch1\u003eTratamiento de las infecciones persistentes por H. pylori cuando los tratamientos iniciales fracasan\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eTabla de contenidos\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#introduction\"\u003eIntroducción: Comprendiendo la infección refractaria por H. pylori\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#causes\"\u003e¿Qué causa el fracaso del tratamiento de H. pylori?\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#antibiotic-resistance\"\u003eResistencia antibiótica: El principal desafío\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#adherence\"\u003eEl papel crucial de la adherencia a la medicación\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#host-factors\"\u003eCómo afecta su organismo al éxito del tratamiento\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#treatment-approach\"\u003eUn enfoque sistemático para H. pylori refractario\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#best-practices\"\u003e12 recomendaciones de mejores prácticas para pacientes y profesionales\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-implications\"\u003eQué significa esto para su tratamiento\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eComprendiendo las limitaciones del conocimiento actual\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003ePasos accionables para pacientes con H. pylori persistente\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eInformación de la fuente\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"introduction\"\u003eIntroducción: Comprendiendo la infección refractaria por H. pylori\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eHelicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en todo el mundo, afectando aproximadamente a la mitad de la población global. Esta infección está clasificada como carcinógeno por la Organización Mundial de la Salud y representa el factor de riesgo conocido más importante para el adenocarcinoma gástrico, la forma más prevalente de cáncer de estómago. H. pylori también está causalmente relacionado con la enfermedad ulcerosa péptica.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eAunque solo del 1% al 3% de los individuos infectados desarrollarán complicaciones malignas, H. pylori representa el 15% de la carga total de cáncer a nivel mundial, siendo hasta el 89% de todos los cánceres gástricos atribuibles a la infección por H. pylori. En consecuencia, todas las principales sociedades gastroenterológicas recomiendan que H. pylori sea erradicado en individuos con prueba positiva.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLa infección refractaria por H. pylori se define como un resultado positivo persistente en pruebas no serológicas de H. pylori (prueba de aliento, prueba de heces o prueba basada en gastroscopia) al menos 4 semanas después de completar uno o más ciclos de terapia de primera línea recomendada por las guías para la erradicación de H. pylori, estando sin medicamentos que puedan afectar la sensibilidad de la prueba como los inhibidores de la bomba de protones (medicamentos reductores de ácido).\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"causes\"\u003e¿Qué causa el fracaso del tratamiento de H. pylori?\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEl fracaso en erradicar H. pylori resulta de la interacción compleja de múltiples factores relacionados con el paciente, la bacteria y el sistema sanitario. La resistencia antibiótica y la no adherencia del paciente a los regímenes medicamentosos son las dos razones más comúnmente citadas para el fracaso de erradicación. Sin embargo, dado que el fracaso de erradicación primaria aún ocurre a pesar de la sensibilidad antibiótica confirmada y la adherencia del paciente, es probable que otros factores sean relevantes.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLos profesionales sanitarios deberían intentar identificar todas las causas contribuyentes antes de simplemente prescribir antibióticos alternativos. La interacción compleja incluye factores microbianos (resistencia antibiótica, diversidad de cepas bacterianas), factores del huésped (genética, edad, tabaquismo, otras condiciones de salud) y factores del sistema (desafíos de adherencia a la medicación, falta de datos locales de resistencia, variabilidad en los patrones de práctica).\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"antibiotic-resistance\"\u003eResistencia antibiótica: El principal desafío\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eLa resistencia a varios antibióticos comúnmente usados en regímenes de erradicación ha aumentado globalmente en los últimos 20 años. El aumento de las tasas de resistencia se ha relacionado con el uso previo de antibióticos específicos por el individuo así como con el consumo generalizado de antibióticos a nivel poblacional.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePredeciblemente, el fracaso de erradicación es más probable cuando se incluye en el régimen de tratamiento un antibiótico al que H. pylori demuestra resistencia in vitro. Los estudios muestran que la resistencia in vitro a claritromicina y levofloxacino se asocia respectivamente con una probabilidad 7.0 y 8.2 veces mayor de fracaso del tratamiento en regímenes que contienen estos fármacos. La resistencia in vitro a nitroimidazol (metronidazol) tiene un impacto clínico relativamente menor, aumentando las probabilidades de fracaso del tratamiento en 2.5 veces.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eSeleccionar terapias de erradicación basadas en la exposición antibiótica previa no es inferior a seleccionar terapia basada en pruebas de susceptibilidad antibiótica in vitro y evita las muchas barreras logísticas para obtener dichas pruebas. Los profesionales deberían realizar una revisión exhaustiva de los registros médicos y farmacéuticos y discutir las exposiciones medicamentosas previas con el paciente antes de las decisiones de tratamiento.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"adherence\"\u003eEl papel crucial de la adherencia a la medicación\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEl nivel de adherencia a la terapia necesario para la erradicación exitosa en casos refractarios de H. pylori no se conoce con precisión. Sin embargo, los estudios demuestran que la adherencia a más del 60% hasta más del 90% del curso prescrito podría ser suficiente para la erradicación exitosa, al menos en la infección primaria por H. pylori. El umbral probablemente varía dependiendo de factores individuales y podría ser mayor para H. pylori refractario.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eAntes de prescribir la terapia, se deberían explorar y abordar las barreras a la adherencia. Las barreras comunes incluyen:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eComplejidad de los regímenes de erradicación y alta carga de pastillas\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eIntolerancia física a los medicamentos\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eComunicación deficiente del profesional\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eFalta general de comprensión de por qué está indicada la terapia\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eDos grandes ensayos controlados aleatorizados recientes de China demostraron que el uso de una aplicación médica interactiva para smartphone y recordatorios por texto durante el tratamiento mejoraron la adherencia a la terapia primaria. Estos sistemas adjuntos merecen mayor investigación en Estados Unidos para la infección refractaria por H. pylori.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"host-factors\"\u003eCómo afecta su organismo al éxito del tratamiento\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eSu constitución genética puede impactar significativamente el éxito del tratamiento de H. pylori. Los polimorfismos que afectan los niveles de ácido gástrico, incluidos los de los genes CYP2C19, IL-1B y MDR1, son especialmente relevantes para la erradicación exitosa de H. pylori. H. pylori es más susceptible a los antibióticos cuando el nivel de ácido gástrico (pH) se mantiene consistentemente entre 6 y 8, que es el rango de pH óptimo para la replicación de H. pylori.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eAlgunos antibióticos, incluidos claritromicina y amoxicilina, también requieren supresión ácida para máxima eficacia y actividad sostenida. Por ejemplo, cuando el pH gástrico es menor de 2, las vidas medias de amoxicilina y claritromicina son aproximadamente 15.2 horas y 1.0 hora respectivamente. Cuando el pH gástrico es mayor de 7, las vidas medias de ambos antibióticos se extienden a más de 68 horas.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eFactores no genéticos relacionados con el huésped y factores de estilo de vida, como la edad y el tabaquismo, también se asocian con el fracaso del tratamiento de erradicación. Un meta-análisis encontró que los pacientes que fumaban tenían tasas de erradicación significativamente más bajas comparados con no fumadores. Los mecanismos exactos detrás de cómo el tabaquismo afecta el éxito de la erradicación permanecen poco claros pero pueden involucrar flujo sanguíneo alterado a la mucosa gástrica, cambios en la producción de moco o respuestas inmunes modificadas.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"treatment-approach\"\u003eUn enfoque sistemático para H. pylori refractario\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEl enfoque para la infección refractaria por H. pylori debería ser sistemático y considerar múltiples factores. Tras un primer fracaso de tratamiento, los profesionales deberían realizar una revisión exhaustiva de las exposiciones antibióticas previas. Si hay historial de cualquier tratamiento con macrólidos o fluoroquinolonas confirmadas, entonces se deberían evitar los regímenes basados en claritromicina o levofloxacino respectivamente dada la alta probabilidad de resistencia.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePor el contrario, la resistencia a amoxicilina, tetraciclina y rifabutina es rara, y estos antibióticos pueden considerarse para terapias posteriores en infección refractaria por H. pylori. Cuando se usen regímenes que contengan metronidazol, los profesionales deberían considerar la dosificación adecuada de metronidazol (1.5-2 g diarios en dosis divididas) con terapia concomitante de bismuto, ya que esto puede mejorar las tasas de éxito de erradicación independientemente de la resistencia in vitro observada al metronidazol.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLa supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso de erradicación de H. pylori. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) de alta dosis y más potentes, IBP no metabolizados por CYP2C19, o bloqueadores competitivos de potasio (si están disponibles) debería considerarse en casos de infección refractaria por H. pylori.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"best-practices\"\u003e12 recomendaciones de mejores prácticas para pacientes y profesionales\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eBasado en una revisión extensa de la literatura médica y consenso de expertos, aquí hay 12 recomendaciones específicas para el tratamiento de la infección refractaria por H. pylori:\u003c\/p\u003e\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eIdentificar factores contribuyentes:\u003c\/strong\u003e La causa habitual de la infección refractaria por H. pylori es la resistencia antibiótica, pero los profesionales sanitarios deben intentar identificar otras causas contribuyentes, incluyendo la adherencia inadecuada al tratamiento y la supresión gástrica ácida insuficiente.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eRevisar el historial antibiótico:\u003c\/strong\u003e Los profesionales sanitarios deben realizar una revisión exhaustiva de las exposiciones previas a antibióticos. Evitar regímenes basados en claritromicina o levofloxacino si existe historial de uso de macrólidos o fluoroquinolonas debido a la alta probabilidad de resistencia.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eAbordar las barreras de adherencia:\u003c\/strong\u003e Los regímenes de erradicación son complejos. Las barreras a la adherencia deben explorarse y abordarse antes de prescribir el tratamiento. Los profesionales deben explicar la justificación del tratamiento, las instrucciones de dosificación, los efectos adversos esperados y la importancia de completar el ciclo completo.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eToma de decisiones compartida tras el fracaso de la terapia con bismuto:\u003c\/strong\u003e Si la terapia cuádruple con bismuto fracasó como tratamiento de primera línea, la toma de decisiones compartida debe guiar la selección entre (a) regímenes de triple terapia basados en levofloxacino o rifabutina con dosis alta de doble inhibidor de la bomba de protones (IBP) y amoxicilina, y (b) una terapia cuádruple alternativa que contenga bismuto.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDosificación adecuada de metronidazol:\u003c\/strong\u003e Al utilizar regímenes que contienen metronidazol, considerar una dosificación adecuada (1,5-2 g diarios en dosis divididas) con terapia concomitante de bismuto para mejorar el éxito de la erradicación, independientemente de la resistencia observada al metronidazol.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003ePruebas de alergia a la penicilina:\u003c\/strong\u003e En ausencia de historial de anafilaxia, debería considerarse la realización de pruebas de alergia a la penicilina en pacientes etiquetados con esta alergia para posibilitar potencialmente el uso de amoxicilina. La amoxicilina debe usarse en una dosis diaria de al menos 2 g dividida en 3-4 tomas al día.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eSupresión ácida adecuada:\u003c\/strong\u003e La supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso del tratamiento. Utilizar IBP de alta dosis y más potentes, IBP no metabolizados por CYP2C19, o bloqueadores competitivos del potasio si están disponibles.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDuración del tratamiento más prolongada:\u003c\/strong\u003e Las duraciones de tratamiento más prolongadas proporcionan mayores tasas de éxito de erradicación (14 días frente a 7 días). Siempre que sea apropiado, seleccionar duraciones de tratamiento más largas para la infección refractaria.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eToma de decisiones compartida sobre el tratamiento continuado:\u003c\/strong\u003e Sopesar los beneficios potenciales de la erradicación frente a los efectos adversos y las molestias de la exposición repetida a antibióticos, particularmente en poblaciones vulnerables como los ancianos.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003ePruebas de susceptibilidad tras múltiples fracasos:\u003c\/strong\u003e Después de 2 terapias fallidas con adherencia del paciente, considerar pruebas de susceptibilidad de H. pylori para guiar la selección del régimen posterior.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eRecopilación de datos locales:\u003c\/strong\u003e Es importante recopilar datos locales sobre las tasas de éxito de erradicación de H. pylori para cada régimen, junto con factores demográficos y clínicos del paciente. Los datos agregados deben hacerse públicos.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eTerapias adyuvantes experimentales:\u003c\/strong\u003e Las terapias adyuvantes propuestas, incluyendo los probióticos, tienen un beneficio no probado para H. pylori refractario y deben considerarse experimentales.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003ch2 id=\"clinical-implications\"\u003eQué significa esto para su tratamiento\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEsta revisión experta proporciona una guía crucial para pacientes que luchan contra infecciones persistentes por H. pylori. Las recomendaciones enfatizan que el tratamiento exitoso requiere abordar múltiples factores más allá de simplemente cambiar de antibióticos. Su adherencia a la medicación, los factores genéticos que afectan cómo metaboliza los fármacos reductores de ácido y las exposiciones previas a antibióticos juegan todos papeles significativos en el éxito del tratamiento.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003ePara pacientes que han fracasado en el tratamiento inicial, esto significa que su profesional sanitario debe revisar exhaustivamente su historial de medicación, discutir las posibles barreras para tomar los medicamentos según lo prescrito, y considerar estrategias para optimizar la supresión ácida durante el tratamiento. El enfoque debe personalizarse según su situación específica en lugar de seguir un protocolo único.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLa recomendación de duraciones de tratamiento más prolongadas (14 días en lugar de 7-10 días) es particularmente importante, ya que los estudios muestran consistentemente mejores tasas de erradicación con terapia extendida. Adicionalmente, el énfasis en la dosificación adecuada de antibióticos específicos, particularmente metronidazol a 1,5-2 g diarios y amoxicilina al menos 2 g diarios divididos en 3-4 dosis, proporciona objetivos específicos que pacientes y profesionales pueden monitorizar.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eEntendiendo las limitaciones del conocimiento actual\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eEsta revisión experta reconoce varias limitaciones importantes en nuestro entendimiento actual del manejo de H. pylori refractario. Las recomendaciones no se basan en una revisión sistemática formal sino en una revisión de literatura para proporcionar consejo práctico. No se realizó una valoración formal de la fuerza o calidad de la evidencia, por lo que las recomendaciones combinan evidencia disponible con opinión experta basada en consenso.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eExisten datos particularmente limitados sobre los patrones de resistencia de H. pylori en Estados Unidos porque medir la resistencia ha sido poco común en la práctica clínica. Estimar las tasas de resistencia es desafiante, y las guías nacionales e internacionales actuales proporcionan orientación limitada sobre cómo abordar factores distintos a la resistencia antibiótica de H. pylori que podrían subyacer al fracaso de erradicación.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eLa mayoría de estudios evaluando la selección de IBP guiada por genotipo CYP2C19 se han realizado en poblaciones asiático-pacíficas, faltando estudios análogos en poblaciones estadounidenses. Esto es significativo porque existen diferencias raciales y étnicas sustanciales en la prevalencia de alelos variantes y genotipos CYP2C19 en Estados Unidos.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003ePasos accionables para pacientes con H. pylori persistente\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eSi está enfrentando una infección persistente por H. pylori después de intentos de tratamiento inicial, aquí tiene pasos específicos que puede tomar:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eCompile su historial antibiótico:\u003c\/strong\u003e Cree una lista detallada de todos los antibióticos que ha tomado a lo largo de su vida, especialmente aquellos tomados en años recientes.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDiscuta abiertamente los desafíos de adherencia:\u003c\/strong\u003e Sea honesto con su profesional sobre cualquier dificultad que tuvo tomando medicaciones previas según lo prescrito, incluyendo efectos secundarios, horarios de dosificación complejos o problemas de coste.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003ePregunte sobre la optimización de la supresión ácida:\u003c\/strong\u003e Consulte si un diferente inhibidor de la bomba de protones o estrategia de dosificación podría mejorar su éxito de tratamiento.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eConsidere pruebas de alergia a penicilina:\u003c\/strong\u003e Si tiene una alergia a penicilina registrada pero sin historial de anafilaxia, discuta pruebas de alergia con su profesional para potencialmente expandir las opciones de tratamiento.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eSolicite una duración de tratamiento más prolongada:\u003c\/strong\u003e Pregunte a su profesional sobre extender su ciclo de antibióticos a 14 días en lugar de duraciones más cortas.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eBusque pruebas de susceptibilidad:\u003c\/strong\u003e Después de dos intentos de tratamiento fallidos con buena adherencia, pregunte sobre pruebas de susceptibilidad antibiótica para guiar la selección de terapia posterior.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eRecuerde que la erradicación exitosa de H. pylori refractario a menudo requiere un enfoque multifacético abordando la selección de antibióticos, supresión ácida, duración del tratamiento y apoyo a la adherencia. Trabajar estrechamente con su profesional sanitario para desarrollar una estrategia comprehensiva ofrece la mejor oportunidad de eliminar esta infección persistente.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eInformación de la fuente\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eTítulo del artículo original:\u003c\/strong\u003e Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre el manejo de la infección refractaria por Helicobacter pylori: Revisión de expertos\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAutores:\u003c\/strong\u003e Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, y Steven F. Moss\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublicación:\u003c\/strong\u003e Gastroenterology 2021;160:1831–1841\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eNota:\u003c\/strong\u003e Este artículo amigable para el paciente se basa en investigación revisada por pares y guía clínica experta de la American Gastroenterological Association.\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45206076391580,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-managing-persistent-h-pylori-infections-when-initial-treatments-fail-hero.png?v=1784499146","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/es\/products\/managing-persistent-h-pylori-infections-when-initial-treatments-fail","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}