{"product_id":"when-athletic-performance-declines-a-case-of-heart-failure-revealing-hidden-amyloidosis","title":"عندما يتدهور الأداء الرياضي: حالة من فشل القلب تكشف عن داء النشواني الخفي. a25","description":"\u003ch1\u003eعندما يتدهور الأداء الرياضي: حالة من فشل القلب تكشف عن داء النشواني الخفي\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eجدول المحتويات\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#presentation\"\u003eعرض الحالة: الأعراض الغامضة للرياضي\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#initial-tests\"\u003eالفحوصات التشخيصية الأولية\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#progressive-findings\"\u003eالأعراض المتقدمة والنتائج المتطورة\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#cardiac-performance\"\u003eتقييم برنامج الأداء القلبي\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#differential-diagnosis\"\u003eالتشخيص التفريقي: فرز الاحتمالات\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-impression\"\u003eالانطباع السريري والفحوصات\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#pathological-diagnosis\"\u003eالتشخيص المرضي\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#cardiac-features\"\u003eملامح قلبية إضافية لداء النشواني\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-implications\"\u003eما يعنيه هذا للمرضى\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eقيود هذه الحالة\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eتوصيات للمرضى\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eمعلومات المصدر\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"presentation\"\u003eعرض الحالة: الأعراض الغامضة للرياضي\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eتم تقييم رياضي ذكر يبلغ من العمر 54 عامًا في عيادة الأداء القلبي الوعائي بسبب ضيق التنفس التدريجي عند بذل الجهد (ضيق النفس مع النشاط) وألم الصدر الذي تطور على مدى 17 شهرًا. كان يتمتع سابقًا بصحة ممتازة ويمارس تمارين قوية تشمل ركوب الدراجات وهوكي الجد والتجديف وسباقات الثلاثي.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eلاحظ المريض لأول مرة ضغطًا متقطعًا غير منتشر في الصدر وعدم القدرة على \"التنفس بعمق\" أثناء التمارين الهوائية عالية الكثافة قبل 17 شهرًا من التقييم. لم يكن لديه سوى تاريخ قلبي سابق لنوبة ألم خفيف في الجانب الأيسر من الصدر بعد السفر الجوي قبل 5 سنوات، والذي تم تقييمه بمستويات طبيعية من التروبونين (علامة إنزيم القلب) وبطء القلب الجيبي (معدل ضربات القلب البطيء) على تخطيط كهربية القلب.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"initial-tests\"\u003eالفحوصات التشخيصية الأولية\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eقبل 5 سنوات من ظهور أعراضه الحالية، خضع المريض للتصوير الوعائي المقطعي المحوسب للشرايين التاجية (CTA) لتقييم ألم الصدر. أظهر هذا التصوير المتقدم:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eدرجة CAD-RADS 0 (تشير إلى عدم وجود لويحة تصلبية عصيدية)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eدرجة كالسيوم الشرايين التاجية 0 (لا توجد تكلسات)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eلا تضيق في التجويف أو لويحة غير متكلسة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eحجم حجرات القلب وسمك الجدار طبيعيان\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eوظيفة انقباضية محفوظة أثناء الراحة (قدرة ضخ طبيعية)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eاستبعدت هذه النتائج بشكل فعال مرض الشريان التاجي كسبب لأعراضه الحالية.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"progressive-findings\"\u003eالأعراض المتقدمة والنتائج المتطورة\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eبعد شهر واحد من بدء أعراضه (قبل 16 شهرًا من العرض الحالي)، اكتشف طبيبه الأولي نفخة انقباضية متوسطة جديدة من الدرجة 2\/6. أظهر تخطيط كهربية القلب تغيرات مقلقة تشمل:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eمحور جديد نحو اليمين\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eانخفاض تقدم موجة R\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eانقلاب جديد لموجة T في المناطق السفلية الجانبية\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eدفعت نتائج التصوير الشعاعي للصدر والفحوصات المخبرية الطبيعية لبدء علاج الأسبرين. كشف تخطيط صدى القلب المجهد بعد 10 أيام عن انخفاضات في مقطع ST ناتجة عن التمرين (2 ملم) في المسارات السفلية الجانبية على الرغم من عدم وجود شذوذ في حركة الجدار.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eقبل 14 شهرًا من العرض، وجد التقييم القلبي أعراضًا مستمرة وانقلابات أكثر وضوحًا لموجة T بالإضافة إلى موجة Q جديدة في المسار aVL. أظهر تخطيط صدى القلب الآن:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eبطين أيسر مفرط النشاط مع سماكة جدارية متماثلة (17 ملم)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eإزالة داخل التجويف الانقباضية للبطين الأيسر\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتوسع الأذينين والوريد الأجوف السفلي\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eسماكة جدار البطين الأيمن\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eسماكة الصمام التاجي\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eكشف التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب قبل 14 شهرًا من العرض عن:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eسماكة جدار البطين الأيسر المركزية تصل إلى 18 ملم\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eعدم تضاؤل سماكة الجدار من القاعدة إلى القمة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتعزيز موضعي متأخر للجادولينيوم يؤثر على 3% من عضلة القلب للبطين الأيسر\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eإطالة خفيفة للورقة الأمامية للصمام التاجي\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eكان الفحص الجيني لـ 56 جينًا مرتبطًا باعتلال عضلة القلب الضخامي سلبيًا، ولم تظهر أطفال المريض البالغين أي شذوذات قلبية في فحوصات تخطيط صدى القلب.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"cardiac-performance\"\u003eتقييم برنامج الأداء القلبي\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eعند الإحالة إلى عيادة الأداء القلبي الوعائي، أبلغ المريض عن انخفاض خبيث في تحمل التمارين، وصعوبة في التعافي بعد التمرين، وانزعاج في الجزء العلوي من البطن بعد الأكل، وتاريخ أسبوعين من بحة الصوت. نفى الإغماء، والدوخة، والخفقان، أو أعراض أخرى مقلقة.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eكشف الفحص عن:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eمعدل ضربات القلب: 81 نبضة في الدقيقة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eضغط الدم: 116\/70 ملم زئبق\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eضغط الوريد الوداجي: 13 سم ماء\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eعلامة كوسماول (زيادة متناقضة في ضغط الوريد الوداجي أثناء الشهيق)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eأورام وعائية صغيرة (\u0026lt;4 ملم) على جلد الجذع\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eأظهر تخطيط كهربية القلب تغيرات متدهورة مقارنة بما قبل 5 سنوات:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eمحور نحو اليمين\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eانقلابات موجة T\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eانخفاض سعات QRS\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eكشف اختبار الجهد القلبي الرئوي عن ضعف شديد:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eذروة استهلاك الأكسجين: 19.7 مل\/كغ\/دقيقة (فقط 59% من القيمة المتوقعة)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eإنتاج ذروة العمل الطبيعي: 213 واط (100% من المتوقع)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eعتبة التهوية عند 83% من ذروة استهلاك الأكسجين\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eضعف تعزيز نبضة الأكسجين (يشير إلى انخفاض زيادة حجم الضربة)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eأظهرت الفحوصات المخبرية ارتفاع مؤشرات القلب الحيوية:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eالتروبونين T عالي الحساسية: 91 نانوغرام\/لتر (طبيعي \u0026lt;9 نانوغرام\/لتر)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eالببتيد الدماغي المدر للصوديوم من النوع B الطرفي N: 2099 بيكوغرام\/مل (طبيعي \u0026lt;900 بيكوغرام\/مل)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"differential-diagnosis\"\u003eالتشخيص التفريقي: فرز الاحتمالات\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eفكر الفريق الطبي في عدة أسباب محتملة لتراجع الوظيفة القلبية لهذا الرياضي:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eاعتلال عضلة القلب الضخامي\u003c\/strong\u003e كان محل نظر في البداية بسبب جدران البطينين السميكة (17-18 ملم)، وشذوذات الصمام التاجي، والتعزيز المتأخر للجادولينيوم على التصوير بالرنين المغناطيسي. ومع ذلك، كان التقدم السريع على مدى 17 شهرًا غير معتاد لاعتلال عضلة القلب الضخامي الجيني، وكان الفحص الجيني سلبيًا.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eاعتلال عضلة القلب المقيد\u003c\/strong\u003e أصبح اعتبارًا أقوى بناءً على عدة نتائج:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eعلامة كوسماول تشير إلى ضعف ملء البطين الأيمن\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eانخفاض جهد QRS على الرغم من سماكة الجدار (يشير إلى عملية تسلل)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتضخم الأذينين مع أحجام حجرات بطينية طبيعية\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eاختبارات قلبية رئوية تظهر انخفاض تعزيز حجم الضربة\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eمن بين الأسباب المقيدة، قام الفريق بتقييم:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eأمراض غير متسللة (تصلب الجلد الجهازي، اعتلال عضلة القلب السكري) - غير مرجحة بالنظر إلى التاريخ\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eأمراض التخزين (فابري، غوشيه) - لا توجد ميزات داعمة باستثناء الأورام الوعائية الجلدية\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eسمية الهيدروكسي كلوروكوين - محتملة ولكن لا يوجد تاريخ استخدام\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eالساركويد - محتمل نظرًا لبحة الصوت (ربما من مشاركة العصب الحنجري)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eداء النشواني - مشتبه به بشدة بسبب تاريخ مرض الأربطة (تمزقات الكفة المدورة) والفيزيولوجيا المقيدة المتقدمة\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"clinical-impression\"\u003eالانطباع السريري والفحوصات\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eأذهل الفريق السريري التناقض بين اللياقة الهوائية العالية سابقًا للمريض وانخفاض ذروة استهلاك الأكسجين الشديد (59% من المتوقع). أشار الانخفاض السريع وعلامة كوسماول نحو اعتلالات عضلة القلب المقيدة، وخاصة داء النشواني.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eكشفت الفحوصات التشخيصية لداء النشواني عن:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eمصل IgG: 715 ملغ\/دل (طبيعي 700-1600)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eمصل IgA: 29 ملغ\/دل (طبيعي 66-436) - منخفض\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eمصل IgM: 13 ملغ\/دل (طبيعي 43-279) - منخفض\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eبروتين سلسلة خفيفة كابا أحادي النسيلة على التثبيت المناعي\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eسلاسل خفيدة لامدا حرة: 3.1 ملغ\/لتر (طبيعي 5.7-26.3) - منخفض\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eسلاسل خفيفة كابا حرة: 3653.9 ملغ\/لتر (طبيعي 3.3-19.4) - مرتفع بشدة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eنسبة كابا:لامدا: 1178.68 (طبيعي 0.30-1.70) - مرتفع للغاية\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eكانت هذه النتائج توحي بشدة بداء النشواني AL (داء النشواني للسلسلة الخفيفة)، مما دفع للإحالة لخزعة نخاع العظم.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"pathological-diagnosis\"\u003eالتشخيص المرضي\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eكشفت خزعة نخاع العظم عن نخاع مفرط الخلوية مع خلايا بلازما غير نمطية تشكل حوالي 40% من الخلوية. أكد التلوين المناعي النسيجي الكيميائي أن هذه كانت خلايا بلازما أحادية النسيلة تنتج سلاسل خفيفة كابا.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eأظهر التلوين بالكونغو الأحمر انكسارًا مزدوجًا أخضر التفاح تحت الضوء المستقطب، مؤكدًا وجود رواسب نشوانية. حددت البروتيوميات القائمة على مطيافية الكتلة المادة النشوانية كمشتقة من السلاسل الخفيفة للغلوبيولين المناعي، وتحديدًا داء النشواني AL.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"cardiac-features\"\u003eملامح قلبية إضافية لداء النشواني\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eأظهر تخطيط صدى القلب المتكرر بعد التشخيص ملامح كلاسيكية لداء النشواني القلبي التي تطورت من الدراسات السابقة:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eتضخم البطين الأيسر المركزي\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eمظهر متلألئ حبيبي لعضلة القلب\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتضخم الأذينين\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eصمامات قلبية سميكة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eخلل وظيفي انبساطي مع نمط ملء مقيد\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eانصباب تاموري (في بعض الحالات)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eفسرت هذه النتائج عدم تحمل المريض للتمرين، حيث أن تسلل النشواني يصلب عضلة القلب، مما يضعف قدرتها على الاسترخاء والملء بشكل صحيح أثناء التمرين.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"clinical-implications\"\u003eما يعنيه هذا للمرضى\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eتوضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eداء النشواني AL هو حالة خطيرة ولكن قابلة للعلاج حيث تنتج خلايا البلازما غير الطبيعية في نخاع العظم بروتينات تشكل رواسب نشوانية في الأعضاء، بما في ذلك القلب. عادة ما تظهر مشاركة القلب كاعتلال عضلة القلب المقيد مع:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eعدم تحمل تدريجي للتمرين وضيق في التنفس\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eجهد منخفض على تخطيط كهربية القلب على الرغم من جدران القلب السميكة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eارتفاع مؤشرات القلب الحيوية (التروبونين، NT-proBNP)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eنتائج تصوير مميزة على تخطيط صدى القلب والتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eالتشخيص المبكر حاسم لأن العلاجات المتاحة يمكن أن تبطئ أو توقف تقدم المرض. النسبة المرتفعة للغاية كابا:لامدا (1178.68 مقابل الطبيعي 0.30-1.70) في هذه الحالة نموذجية لداء النشواني AL وتساعد في تمييزه عن الحالات الأخرى.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eهذه الحالة ملحوظة بشكل خاص لأن المريض كان رياضيًا عالي الأداء تطورت أعراضه بشكل خبيث على مدى 17 شهرًا. عقد تاريخه الرياضي التشخيص في البداية، حيث يمكن أن تشبه بعض التغيرات القلبية قلب الرياضي.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eقيود هذه الحالة\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eعلى الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، يجب ملاحظة عدة قيود:\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eهذا تقرير حالة فردي، وقد لا تنطبق النتائج على جميع المرضى بأعراض مماثلة. يجعل مستوى الأداء الرياضي العالي للمريض غير عادي، وقد يختلف عرض المرض في الأفراد الأقل نشاطًا.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eاعتمد التشخيص على فحوصات متخصصة غير متاحة في جميع المراكز، بما في ذلك التصوير القلبي المتقدم، واختبارات السلسلة الخفيفة الحرة، وخزعة نخاع العظم مع مطيافية الكتلة. يسلط التأخير لمدة 17 شهرًا في التشخيص الضوء على التحديات في التعرف على داء النشواني، خاصة في الأفراد الرياضيين.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eتوصيات للمرضى\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eبناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى:\u003c\/p\u003e\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eاطلب التقييم الطبي لعدم تحمل الجهد المستمر\u003c\/strong\u003e - خاصة إذا لاحظت تراجعًا تدريجيًا في قدرتك على أداء الأنشطة التي كانت سهلة في السابق\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eأبلغ عن جميع الأعراض\u003c\/strong\u003e - بما في ذلك المشكلات التي تبدو غير مرتبطة مثل بحة الصوت أو تغيرات الجلد أو مشاكل الأربطة، إذ قد تقدم أدلة مهمة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eاطلب فحص المؤشرات الحيوية القلبية\u003c\/strong\u003e - يعد فحص التروبونين والإن تي برو بي إن بي (NT-proBNP) من فحوصات الدم البسيطة التي يمكن أن تكشف عن الإجهاد القلبي\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eفكر في التحويل إلى أخصائيين\u003c\/strong\u003e - في المراكز ذات الخبرة في الحالات القلبية المعقدة إذا كانت التقييمات الأولية غير حاسمة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eتابع النتائج غير الطبيعية\u003c\/strong\u003e - حتى إذا كانت الفحوصات الأولية طبيعية، فإن الأعراض المستمرة تستدعي إعادة التقييم\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003cp\u003eبالنسبة للمرضى المشخصين بالداء النشواني القلبي، تشمل العلاجات الحالية العلاج الكيميائي الموجه للخلايا البلازمية الشاذة، وزراعة الخلايا الجذعية للمرضى المؤهلين، والأدوية المطورة حديثًا التي تستهدف الترسبات النشوانية مباشرة.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eمعلومات المصدر\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eعنوان المقال الأصلي:\u003c\/strong\u003e Case 3-2025: A 54-Year-Old Man with Exertional Dyspnea and Chest Pain\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eالمؤلفون:\u003c\/strong\u003e Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eالنشر:\u003c\/strong\u003e The New England Journal of Medicine, January 23, 2025; 392:383-94\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMcpc2300900\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eهذه المقالة الملائمة للمرضى مستندة إلى بحث خضع لمراجعة الأقران من سجلات الحالات بمستشفى ماساتشوستس العام.\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45217320763548,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-when-athletic-performance-declines-a-case-of-heart-failure-revealing-hidden-amyloidosis-hero.png?v=1784499614","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/ar\/products\/when-athletic-performance-declines-a-case-of-heart-failure-revealing-hidden-amyloidosis","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}