{"product_id":"understanding-a-complex-heart-case-shortness-of-breath-after-previous-heart-attack","title":"فهم حالة قلبية معقدة: ضيق التنفس بعد نوبة قلبية سابقة. c15","description":"\u003ch1\u003eفهم حالة قلبية معقدة: ضيق التنفس بعد نوبة قلبية سابقة\u003c\/h1\u003e\n\u003ch2\u003eجدول المحتويات\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003eالخلفية: أهمية هذه الحالة\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#patient-history\"\u003eالتاريخ المرضي والخلفية الطبية\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#symptoms\"\u003eالأعراض الحالية ونتائج الفحص\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#diagnostic-approach\"\u003eالمنهج التشخيصي في الرعاية الأولية\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#differential-diagnosis\"\u003eالتشخيص التفريقي: مراعاة جميع الاحتمالات\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ecg-analysis\"\u003eتحليل تخطيط كهربية القلب والتشخيص النهائي\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-implications\"\u003eالآثار السريرية للمرضى\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eقيود تحليل هذه الحالة\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eتوصيات المريض وخطوات العمل\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eمعلومات المصدر\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003ch2 id=\"background\"\u003eالخلفية: أهمية هذه الحالة\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eتقدم هذه الدراسة التفصيلية للحالة من مستشفى ماساتشوستس العام مثالاً على كيفية تعامل الأطباء مع الحالات القلبية المعقدة لدى المرضى ذوي التاريخ القلبي الممتد. كان المريض يعاني من حالات قلبية خطيرة متعددة تشمل نوبات قلبية سابقة، وفشل قلبي، واضطرابات نظم قلبية خطيرة استدعت زرع مزيل الرجفان.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eعندما تظهر على مثل هؤلاء المرضى أعراض جديدة مثل ضيق التنفس، تصبح عملية التشخيص صعبة بشكل خاص. يجب على الأطباء الموازنة بين إلحاح الحالات المحتملة المهددة للحياة والحاجة إلى النظر الدقيق في جميع الأسباب المحتملة.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eهذه الحالة ذات صلة خاصة بالمرضى ذوي التاريخ القلبي المشابه لأنها تظهر كيف يمكن للأعراض البسيطة أن تشير إلى مشاكل خطيرة تتطلب عناية فورية. عملية الاستدلال التشخيصي الموضحة هنا يمكن أن تساعد المرضى في فهم كيفية تعامل أطبائهم مع حالات مماثلة.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"patient-history\"\u003eالتاريخ المرضي والخلفية الطبية\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eكان المريض رجلاً يبلغ من العمر 69 عاماً يعاني من تاريخ قلبي ممتد على مدى عدة عقود. بدأت مشاكل قلبه بشكل غير معتاد في وقت مبكر من الحياة عندما تعرض لأول احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية) في عقده الثالث.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eشمل تاريخه الطبي:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eمرض الشريان التاجي المبكر مع أول نوبة قلبية في الثلاثينيات من عمره\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) وتركيب دعامات في الخمسينيات من عمره\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eاعتلال عضلة القلب الإقفاري مع انخفاض مزمن في الكسر القذفي بنسبة 31%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتسرع القلب البطيني (اضطراب نظم قلبي سريع خطير) أدى إلى توقف القلب\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eزرع مزيل الرجفان القلبي المزروع (ICD) قبل 3 سنوات\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eاستبدال الصمام التاجي الحيوي مع تدهور لاحق في الصمام\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eاستبدال صمام داخل صمام عن طريق القسطرة قبل 2.5 سنة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتاريخ من الانصمام الرئوي (جلطة دموية في الرئتين) قبل 4 سنوات\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eارتفاع ضغط الدم، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وحالات أخرى\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eكان نظامه الدوائي معقداً، وشمل الأسبرين، والكومادين (الوارفارين، مميع للدم)، والفوروسيميد (مدر للبول)، والميتوبرولول (حاصر بيتا)، والليزينوبريل (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، والداباجليفلوزين (دواء السكري)، والرانولازين (دواء الذبحة الصدرية)، والأتورفاستاتين (دواء الكوليسترول)، وعدة أدوية أخرى.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eمن الجدير بالذكر أنه أوقف مؤخراً دواء الأميودارون (دواء قوي لمكافحة اضطراب النظم) قبل 6 أشهر من هذه الحالة بسبب مخاوف بشأن اضطرابات وظائف الكبد. أظهر آخر تخطيط صدى القلب لديه كسر قذفي للبطين الأيسر بنسبة 31% مع اضطرابات كبيرة في حركة الجدار.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"symptoms\"\u003eالأعراض الحالية ونتائج الفحص\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eظهرت على المريض الأعراض فجأة قبل يومين من زيارته للعيادة. أثناء العمل ونقل الصناديق، عانى من ضيق التنفس عند بذل الجهد وكان أسوأ من أعراضه الأساسية المعتادة.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eكانت أعراضه الأساسية المعتادة تشمل ضيق التنفس بعد صعود دَرَجين إلى ثلاثة طوابق، لكن هذه الأعراض الجديدة حدثت مع نشاط بسيط. في اليوم التالي، أصيب بخفقان (الإحساس بنبض القلب) وشعر بالدوار طوال اليوم.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eشملت الأعراض الإضافية:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eغثيان مع تقيؤ متقطع\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eفقدان الشهية (لم يأكل سوى شريحة جبن طوال اليوم)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eإرهاق وشعور عام بالتعب\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتغيرات في الرؤية في عينه اليمنى وصفها بأنها \"غير واضحة\"\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eمن المهم الإشارة إلى أنه لم يبلغ عن ألم أو ضغط في الصدر، ولا شعور بالإغماء أو فقدان للوعي، ولا تفريغ للمزيل، ولا وذمة (تورم)، ولا ضيق تنفس عند الاستلقاء، ولا أعراض أخرى مقلقة.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eفي الفحص البدني، وجد الأطباء:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eمعدل ضربات القلب: 124 نبضة في الدقيقة (مرتفع بشكل ملحوظ)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eضغط الدم: 84\/59 ملم زئبق أثناء الجلوس، 99\/67 ملم زئبق أثناء الاستلقاء (منخفض)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eدرجة الحرارة: 35.7 درجة مئوية (منخفضة قليلاً)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتشبع الأكسجين: 99% في هواء الغرفة (طبيعي)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eالمظهر: متعرق ورطب ولكن متنبه وواضح\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eأصوات القلب: صوت S3 محتمل (مرتبط بفشل القلب)، خراخر قاعدية طفيفة (أصوات فرقعة في قواعد الرئة)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eالأطراف: وذمة قدمية متماثلة خفيفة (تورم في القدمين)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eأظهرت الفحوصات المخبرية من أسبوعين سابقين نتائج طبيعية في الغالب تشمل الصوديوم 139 مليمول\/لتر، والبوتاسيوم 4.1 مليمول\/لتر، والكرياتينين 0.91 ملغم\/ديسيلتر، والهيماتوكريت 44.0%، وNT-proBNP 669 بيكوغرام\/ملليلتر. كان معدل INR الخاص به (مقياس سيولة الدم) 2.9، وهو علاجي لحالته.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"diagnostic-approach\"\u003eالمنهج التشخيصي في الرعاية الأولية\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eواجه الأطباء تحدياً كبيراً في تقييم هذا المريض المعقد في بيئة عيادة الرعاية الأولية. أدركوا أن بيئة العيادة قد لا تحتوي على جميع الأدوات اللازمة لإدارة الحالات القلبية غير المستقرة، وكانوا بحاجة إلى تحديد ما إذا كان نقل المريض إلى قسم الطوارئ فوراً ضرورياً.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eركز المنهج التشخيصي على عدة اعتبارات رئيسية. أولاً، أقر الأطباء بتاريخ المريض المقلق فيما يتعلق بتسرع القلب البطيني واعتلال عضلة القلب الإقفاري - وكلاهما حالات ديناميكية وخطيرة تتطلب عناية فورية.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eومع ذلك، أدركوا أيضاً أهمية عدم \"التركيز\" فقط على هذه المشاكل القلبية الواضحة والبقاء منفتحين على الاحتمالات التشخيصية الأخرى. هذا النهج المتوازن حاسم في الحالات المعقدة حيث يمكن أن تفسر حالات متعددة الأعراض.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eأولت التقييمات الأولية الأولوية لتقييم الاستقرار الديناميكي الدموي نظراً لمعدل ضربات القلب المرتفع وضغط الدم المنخفض للمريض. على الرغم من هذه العلامات الحيوية المقلقة، بقي المريض متنبهاً وواضحاً، مما يشير إلى كفاية التروية الدماغية.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eوفر الفحص البدني أدلة إضافية ساعدت في تضييق الاحتمالات التشخيصية. ساعد غياب علامات الحمل الزائد للسوائل الهامة (فقط وذمة وخراخر طفيفة) ووجود جلد دافئ بدون ضغط نبضي ضيق في توجيه عملية الاستدلال التشخيصي.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"differential-diagnosis\"\u003eالتشخيص التفريقي: مراعاة جميع الاحتمالات\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eنظر الأطباء بشكل منهجي في أسباب متعددة محتملة لأعراض المريض، وقاموا بتنظيمها في فئات بناءً على أجهزة الجسم والآليات.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eشملت الأسباب القلبية:\u003c\/strong\u003e\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eاضطراب النظم القلبي (نظم قلب غير طبيعي) - مرجح بشكل خاص نظراً لتاريخه\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eفشل قلب غير معوض (تدهور وظيفة القلب)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eمتلازمة الشريان التاجي الحادة (مشاكل جديدة في تدفق الدم القلبي)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eفشل أو خلل في الصمام\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eشملت الأسباب الرئوية التي تم النظر فيها الانصمام الرئوي (جلطة دموية في الرئتين)، لكن هذا بدا أقل ترجيحاً نظراً لمعدل INR العلاجي لديه على الوارفارين وعدم تفويت جرعات. كما تم اعتبار استرواح الصدر (رئة منهارة) لكنه افتقر إلى الأعراض الداعمة.\u003c\/strong\u003e\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eشملت الفئات الأخرى أسباباً دموية مثل فقر الدم الحاد، لكن لم يكن هناك تاريخ نزيف. كانت الأسباب الأيضية مثل مشاكل الغدة الدرقية ممكنة نظراً لاستخدامه الأخير للأميودارون، الذي يمكن أن يؤثر على وظيفة الغدة الدرقية.\u003c\/strong\u003e\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eأولى الأطباء اهتماماً خاصاً للأعراض المعدية المعوية للمريض (غثيان، تقيؤ، فقدان شهية) والأعراض البصرية، مع النظر فيما إذا كانت هذه قد تشير إلى تشخيص موحد. ومع ذلك، جعلت الطبيعة المزمنة للأعراض البصرية وغياب النتائج البطنية المحددة الأسباب المعدية المعوية أو العصبية أقل ترجيحاً.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eبعد النظر الشامل، قرر الأطباء أن اضطراب النظم لا يزال التشخيص الأكثر احتمالاً، وتحديداً تسرع القلب البطيني البطيء نظراً لتاريخ المريض مع هذه الحالة والإيقاف الأخير للعلاج بالأميودارون.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"ecg-analysis\"\u003eتحليل تخطيط كهربية القلب والتشخيص النهائي\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eكان الفحص التشخيصي الحاسم هو تخطيط كهربية القلب (ECG) الذي تم إجراؤه خلال زيارة العيادة. أظهر تخطيط كهربية القلب تسرعاً منتظماً معقداً عريضاً (نظم قلبي سريع مع أنماط كهربية غير طبيعية) يتوافق مع تسرع القلب البطيني.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eاستخدم الأطباء معايير بروغادا، وهي خوارزمية راسخة للتمييز بين تسرع القلب البطيني واضطرابات النظم الأخرى. حقق تخطيط قلب المريض عدة معايير رئيسية:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eفترة RS (قياس النشاط الكهربي) تبلغ حوالي 130 مللي ثانية في بعض المسارات (الطبيعي أقل من 100 مللي ثانية)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eدليل على انفصال أذيني بطيني (انقباض حجرات القلب العلوية والسفلية بشكل مستقل)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eميزات شكلية محددة لمركب QRS غير نمطية لأنماط التوصيل الطبيعية\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eمحور كهربي شديد في الشمال الغربي على الخرائط الكهربية\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eشملت الأدلة الداعمة الإضافية وجود ضربة اندماجية (الضربة السابعة في التتبع)، والتي تحدث عندما يتم تنشيط القلب في وقت واحد بواسطة النظم غير الطبيعي وضربة طبيعية. أكدت التخطيطات الكهربية داخل القلب من مزيل الرجفان المزروع للمريض التشخيص بإظهار انفصال أذيني بطيني واضح.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eكان التشخيص النهائي هو تسرع القلب البطيني البطيء، وهو اضطراب نظم قلبي خطير محتمل يمكن أن يسبب الأعراض التي عانى منها المريض - ضيق التنفس، وخفقان، ودوار، وغثيان بسبب انخفاض النتاج القلبي.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"clinical-implications\"\u003eالآثار السريرية للمرضى\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eلهذه الحالة عدة آثار مهمة للمرضى ذوي التاريخ القلبي المشابه. أولاً، تظهر أن حتى التغيرات الطفيفة في الأعراض يمكن أن تشير إلى مشاكل قلبية خطيرة تتطلب عناية فورية.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eيجب أن ينتبه المرضى ذوو التاريخ القلبي المعقد بشكل خاص إلى:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eضيق تنفس جديد أو مت worsening، خاصة مع بذل جهد بسيط\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eخفقان أو إحساس بتغيرات نظم القلب\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eدوار أو دوخة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eغثيان غير مفسر أو أعراض معدية معوية\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eتغيرات في تحمل التمارين أو قدرة النشاط اليومي\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003cp\u003eتسلط الحالة أيضاً الضوء على أهمية الالتزام بالأدوية، خاصة لمميعات الدم مثل الوارفارين، والمتابعة المنتظمة مع أخصائيي القلب. قد يكون إيقاف الأميودارون مؤخراً قد ساهم في تكرار تسرع القلب البطيني لدى هذا المريض.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eبالنسبة للمرضى ذوي الأجهزة المزروعة مثل مزيلات الرجفان، فإن الفحوصات المنتظمة للجهاز ضرورية. كان آخر فحص لمزيل الرجفان لهذا المريض قبل 3 أشهر من العرض، وهو ضمن فترات المراقبة المناسبة.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eقيود تحليل هذه الحالة\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eعلى الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، من المهم الاعتراف بقيودها. هذه دراسة حالة فردية، مما يعني أن النتائج لا يمكن تعميمها على جميع المرضى ذوي الحالات المشابهة.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eحدثت عملية التشخيص في سياق سريري محدد في مركز طبي أكاديمي كبير يتمتع بخبرة متخصصة. قد لا يتوفر توفر تخطيط كهربية القلب الفوري والخبرة في تفسير اضطرابات النظم المعقدة في جميع البيئات السريرية.\u003c\/p\u003e\u003cp\u003eلم تكن بعض الفحوصات التشخيصية التي قد تقدم معلومات إضافية، مثل اختبارات وظائف الغدة الدرقية، متاحة أثناء التقييم الأولي. جعلت الطبيعة المزمنة لبعض الأعراض (مثل التغيرات البصرية) التفسير أكثر صعوبة.\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eتوضح الحالة أيضًا كيف يمكن للأطباء السريريين ذوي الخبرة الوصول أحيانًا إلى تشخيصات دقيقة بناءً على التعرف على الأنماط والخبرة السريرية، وهو ما قد يصعب تكراره في الأماكن الأقل تخصصًا.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eتوصيات المريض وإجراءات العمل\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003eبناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى ذوي التاريخ القلبي المشابه النظر في التوصيات التالية:\u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eالتماس الرعاية الطبية الفورية\u003c\/strong\u003e للأعراض القلبية الجديدة أو المتدهورة، خاصة ضيق التنفس والخفقان والدوخة\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eالحفاظ على المتابعة المنتظمة\u003c\/strong\u003e مع طبيب القلب والطبيب العام، بما في ذلك الفحوصات المنتظمة للجهاز إذا كان لديك مزيل الرجفان القلبي المزروع (ICD)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eالالتزام الصارم بنظم الأدوية\u003c\/strong\u003e، خاصة مميعات الدم وأدوية عدم انتظام ضربات القلب\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eالاحتفاظ بسجلات مفصلة\u003c\/strong\u003e لأعراضك، بما في وقت حدوثها، وما يجعلها أفضل أو أسوأ، والأعراض المرتبطة بها\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eفهم حالتك القلبية الخاصة\u003c\/strong\u003e وما هي الأعراض التي قد تشير إلى التدهور\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eوضع خطة عمل\u003c\/strong\u003e عند ظهور الأعراض، بما في ذلك معرفة متى تذهب إلى قسم الطوارئ مقابل متى تتصل بطبيبك\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\u003cp\u003eبالنسبة للمرضى الذين لديهم أجهزة مزروعة، من المهم فهم كيفية عمل جهازك وما يمكن توقعه إذا اكتشف عدم انتظام ضربات القلب أو عالجه. تعد الفحوصات المنتظمة للجهاز ضرورية لضمان الأداء السليم.\u003c\/p\u003e\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eمعلومات المصدر\u003c\/h2\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eعنوان المقال الأصلي:\u003c\/strong\u003e الحالة 34-2024: رجل يبلغ من العمر 69 عامًا يعاني من ضيق التنفس بعد احتشاء عضلة القلب القديم\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eالمؤلفون:\u003c\/strong\u003e كيفين هيتون، دكتور في الطب، إيميلي ك. زيرن، دكتورة في الطب، أفراديتا سباهيلاري، دكتورة في الطب، وكونور د. باريت، دكتور في الطب\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eالنشر:\u003c\/strong\u003e مجلة نيو إنجلاند الطبية، 31 أكتوبر 2024\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1056\/NEJMcpc2402505\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003eهذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من سجلات الحالات لمستشفى ماساتشوستس العام. ناقشت الحالة الأصلية عدة أخصائيين ساهموا في التفكير التشخيصي والتحليل.\u003c\/p\u003e","brand":"Diagnostic Detectives Network","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":45220509515932,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"USD","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-understanding-a-complex-heart-case-shortness-of-breath-after-previous-heart-attack-hero.png?v=1784499321","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.com\/ar\/products\/understanding-a-complex-heart-case-shortness-of-breath-after-previous-heart-attack","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}